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Item 243 - Insuffisance surrénale aiguë

Examen clinique

Interrogatoire

Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • Intervention chirurgicale récente

TTT :

  • Instauration d'un nouveau médicament
  • Mauvais observance thérapeutique du TTT d'ISC

Allergie
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Profession
Signes fonctionnels :

  • Fièvre
  • Altération de l'état général
  • Douleur abdominale brutale, diffuse, sans défense ni contracture
  • Nausées / Vomissements
  • Diarrhée
  • Myalgies / Cépahalées
  • Douleur thoracique : Syndrome coronarien aigu ?

Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, Glycémie capillaire, BU

  • Choc hypovolémique ?
  • Hypoglycémie ?

Inspection :

  • Déshydratation extra-cellulaire +++
  • Retentissement neurologique :
    • Troubles de la conscience / Coma
    • Syndrome confusionnel
    • Convulsions

Examens paracliniques

Aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique !

Biologiques

Diagnostiques :

  • Cortisolémie effondrée
  • ACTH : ↓ = ISA centrale ou ↑ = périphérique
  • Aldostérone effondrée / Renine élevée
  • Test au synacthène à distance

Retentissement et étiologiques :

  • NFS/Plaquettes : Hémoconcentration ? Syndrome inflammatoire ?
  • Ionogramme sanguin et urinaire : Hyponatrémie / Hyperkaliémie / Natriurèse conservée
  • Urée/Créatininémie : Insuffisance rénale fonctionnelle
  • Calcémie / Phosphorémie / Albuminémie : Hypercalcémie ?
  • CRP
  • Bilan d'hémostase
  • Gaz du sang artériel / Lactate
  • hCG chez la femme

Imagerie

  • TDM abdominale sans et avec injection de PDC iodé avec coupes fines sur les surrénales

ECG

  • Signes d'hyperkaliémie
  • Signes ischémiques

Etiologies

Facteurs de décompensation d’une ISC ++

  • Sel : Déficit hydrosodé
    • Régime sans sel
    • Pertes hydrosodées : diarrhée / vomissements / sueurs
    • Prise de diurétiques ou laxatifs
  • Traitements :
    • Mauvaise observance ou arrêt du TTT
    • Prise médicamenteuse : diurétiques et laxatifs +++ / opiacés, sédatifs, anti-épileptiques
  • Evènement intercurrent (HTS inadaptée) :
    • Traumatisme / Intervention chirurgicale
    • Infection +++ / IDM ++
    • Grossesse
    • Effort physique
    • Stress

Autres étiologies d’ISA

  • Bloc enzymatique complet (mais diagnostiqué à la naissance en général)
  • Hémorragie bilatérale des surrénales :
    • Thrombose veineuse sur SAPL ++
    • Purpura fulminans : syndrome de Waterhouse-Frederichsen
    • Hémorragie chirurgicale / traumatique / néoplasique

Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique / Pronostic vital mis en jeu / Traiter dès la suspicion clinique
Hospitalisation en réanimation

Conditionnement

  • Repos strict au lit
  • Oxygénothérapie adaptée pour SpO2 ≥ 95%
  • Monitoring avec scope cardio-tensionnel et saturométrie
  • VVP
  • SNG si vomissements itératifs
  • Sondage urinaire
  • Arrêt de tout médicament pouvant interférer

TTT spécifique

  • Hormonothérapie substitutive IV en urgence :
    • Hémisuccinate d’hydrocortisone IV forte dose : Bolus immédiat de 100 mg en IM ou IVD puis 50 mg IVL/6 à 8h
    • 1/2 dose le lendemain puis décroissance progressive pour arriver en 4 à 5 jours à la dose de 20 mg PO
    • Minéralocorticoïdes PO à distance (inutiles pour certain initialement : effet aldostérone-like de l’hydrocortisone à forte dose) : 9-alpha-fludrocortisone 100 à 150 mg/24 h

TTT symptomatique

  • Réhydratation et Rééquilibration hydro-électrolytique +++
  • Remplissage par cristalloïdes si choc hypovolémique
  • Supplémentation en glucose par G5% : 500 ml en 30 min puis 1L sur 1h puis 2 à 4L sur le reste des 24h
  • Réhydratation hydrosodée : ajout de 9g de NaCl par litre de G5% à adapater ensuite à la natrémie
  • Pas de supplémentaion potassique !
  • TTT de l’hyperkaliémie si menaçante > 6.5 mmol/L ou signes ECG : gluconate de Ca2+

Sinon inutile (hydrocortisone = effet aldostérone-like hypokaliémant)

  • TTT Antalgiques
  • TTT Anti-émétiques

TTT étiologique

  • Arrêt du TTT ou du facteur déclenchant
  • ATB large spectre en IV selon germe en cas d'infection
  • Prise en charge d'un IDM
  • Thrombose des veines surrénales : anticoagulation curative par HNF puis AVK

TTT préventif

  • Education du patient
  • Complications de décubitus
  • Complications de réanimation

Mesures associées

  • Si ISC était connue : reprendre l’éducation du patient
  • Si ISA inaugurale : faire bilan puis instauration du TTT

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitement

Examen clinique

  • Constantes / Glycémies capillaires
  • Conscience / Diurèse
  • Symptômes digestifs

Examens paracliniques

  • ECG +++ jusqu’à normalisation de l’hyperkaliémie
  • Ionogramme sanguin /4h initialement
  • Ionogramme urinaire
  • Urée/Créatininémie

Dernière modification : 22/11/2015