Hépato-Gastro-Entérologie

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Item 274 - Cholécystite aiguë

Inflammation vésiculaire consécutive à l'obstruction prolongée du canal cystique

Examen clinique

Interrogatoire

Age

ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • Recherche des facteurs de risque de lithiase
  • ATCD de douleur identique ? (Récidive fréquente)
  • Lithiase vésiculaire connue

TTT :

  • Fibrates
  • Contraception orale

Allergies
Profession

Signes fonctionnels :

  • Douleur biliaire
    • Hypochondre D / Epigastrique
    • Début brutal
    • Irradiation vers l'épaule et l'omoplate droite
    • Fréquemment la nuit
    • Durant > 6h
    • Persistante
  • Nausées / Vomissements

Examen physique

  • Fièvre : 38-38,5°C
  • Défense de l'hypochondre D
  • Signe de Murphy : Douleur majorée exquise à la palpation de l'hyponchondre D bloquant la respiration

Signes négatifs :

  • Absence d'ictère

Examens paracliniques

Biologiques

  • Syndrome inflammatoire biologique :
    • HLPNN
    • CRP élevée
  • Bilan hépatique complet
    • Peut être normal
    • Cholestase
  • Hémocultures aéro-anaérobies
  • Troponine Ic : Eliminer une étiologie ischémique atypique
  • Bilan pré-opératoire standard

ECG

Si patient > 40 ans (Bilan pré-opératoire)

Imagerie

Echographie abdominale

Présence d'une lithiase vésiculaire hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur

  • Signes positifs
      • Signe de Murphy échographique : Majoration exquise de la douleur à la pose de la sonde d'échographie
      • Dilatation de la VB > 4 cm
      • Epaississement de la paroi de la VB > 4 mm
      • Aspect dédoublé ou feuilleté
      • Epanchement péri-vésiculaire
      • Présence de sludge vésiculaire
      • Absence de dilatation de la voie biliaire principale

Echographie - Cholécystite lithiasique

  • Formes particluières
      • Cholécystite alithiasique (Choc, Réa, Nutrition parentérale, Infections)
      • Cholécystite gangréneuse
      • Abcès sous-hépatique
      • Péritonite biliaire = Rupture de la VB ou d'un abcès sous-hépatique

TDM abdominale sans et avec injection de PDCI

En l'absence de contre-indication

Retrouve les mêmes signes qu'à l'échographie

Indiquée en cas de suspicion de complication ou de formes particulières

TDM injectée - Cholécystite lithiasique

Rx Thorax F

Bilan pré-opératoire

Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique
Hospitalisation en urgence en Chirurgie digestive

Condionnement

  • A jeun
  • VVP
  • Rééquilibration hydro-électrolytique

TTT médical

  • Correction des facteurs de risque lithiasique
  • ATBthérapie probabiliste, à spectre large, IV, active sur les germes digestifs, secondairement adaptée aux prélèvement per-opératoires pendant 7 jours
    • Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j
    • En cas d'allergie à la pénicilline : Ciprofloxacine 200mg/12h + Métronidazole 500mg/8h
    Relai PO à 48h d'apyrexie
  • TTT symptomatique :
    • TTT antalgique : Paracetamol 1g/6h PO
    • TTT anti-spasmodique : Phloroglucinol 2cp 3x/j PO
    • TTT anti-émétique : Metoclopramide 10mg 3x/j PO
  • Cs Chirurgie digestive et Anesthésie à distance

TTT chirurgical

Dans les 24-48h
Information du patient du risque de laparoconversion

  • Cholécystectomie cœlioscopique
    • Exploration de la cavité abdominale
    • Dissection et repérage de l'artère cystique et du canal cystique
    • Prélèvements biliaires avec examen bactériologique
    • Cholangiographie per-opératoire pour vérifier l'absence de lithiase cholédocienne
    • Décollement vésiculaire du lit hépatique
    • Extraction de la VB par l'ombilic
    • Examen AnaPath de la pièce opératoire

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT

Dernière modification : 12/03/2014