Item 151 - Pneumopathie aiguë communautaire de l'adulte

Infection bactérienne le plus souvent

Examen clinique

Interrogatoire

Age :

> 65 ans ?

ATCD médico-chirurgico-familiaux :

Récidive ?
BPCO ?

TTT / Allergies

Profession

Circonstances d'apparition :

Date d'apparition
Délai probable d'incubation

Signes fonctionnels :

Toux grasse
Expectoration muco-purulente
Dyspnée
Douleur basithoracique unilatérale augmentée par la toux et l'inspiration profonde

Signes fonctionnels infectieux :

Fièvre/Frissons
AEG

Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :

Fièvre > 38,5°C
Tachycardie > 100/min
Polypnée > 30/min
Choc septique ?

Inspection :

Expectoration muco-purulente
Recherche de signes de gravité :
- Tirage sus-claviculaire, sus-sternal et inter-costal
- Polypnée > 30/min
- Cyanose

Palpation :

Syndrome de condensation :
- Matité à la percussion
- Augmentation des vibrations vocales

Auscultation :

Syndrome de condensation :
- Foyer de crépitants
- Souffle tubaire
Râles bronchiques si encombrement associé

Tableau clinique souvent atypique et/ou moins bruyant chez le sujet âgé

Rechercher une décompensation de tares

Examens paracliniques (SPILF 2006)

Imagerie

Rx Thorax F/P
- Confirme le diagnostic
- Différencie :
  - Pneumopathie alvéolaire / Pneumopathie franche lobaire aiguë
  - Opacité homogène systématisé avec bronchogramme aérique
  - Pneumopathie interstitielle
  - Réticulation ± Micronodules disséminés à prédominance basale avec coulées hilophréniques
  - Broncho-pneumopathie
  - Micronodules disséminés plus ou moins confluents à prédominance péri-hilaire

Rx Thorax - Pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe moyen droit

Dissociation clinico-radiologique avec retard radiologique fréquent
TDM thoracique sans injection de PDCI
Uniquement en cas de doute diagnostique

Bactériologiques

Examen Cyto-Bactériologique des Crachats (ECBC)
Avant toute ATBthérapie
Après décontamination buccale
Examen direct + Culture + ATBgramme
Antigénurie Legionella
Le test ne reconnaît que le sérotype 1 qui est le + fréquent
Antigénurie Pneumocoque
Uniquement en réanimation
Peut rester positif après 7j d'ATBthérapie
Fibroscopie bronchique avec Lavage Broncho-Alvéolaire (LBA) ou Prélèvement Distal Protégé (PDP)
Indications :
- Intubation
- Echec thérapeutique
- Pneumopathie récidivante
- Tabagisme
- Tumeur
- Immunodépression
Hémocultures aéro-anaérobies
Systématiquement en cas d'hospitalisation
Puis à chaque poussée de fièvre > 38,5°C
Sérologies à 15j d'intervalle :
- Legionella
- Chlamydia pneumoniae ou psittaci
- Mycoplasma pneumoniae
- Coxiella
Peu d'intéret : Diagnostic rétrospectif
- VIH 1 et 2 après accord du patient
- Au moindre doute
Biologiques
- NFS/Plaquettes
- CRP : Syndrome inflammatoire biologique
- ± PCT : Etiologie bactérienne ?
- Ionogramme sanguin
- Urée/Créatininémie
- Bilan hépatique : Cytolyse ?

Prise en charge thérapeutique (AFSSAPS 2010)

Critères d'hospitalisation

Critères d'hospitalisation d'une PAC (AFSSAPS 2010)

Score de Fine (compliqué)

CRB 65 (AFSSAPS 2010)

TTT ambulatoire / Hospitalisation

Repos au lit + Arrêt de travail

Mesures hygiéniques

Sevrage total et définitif du tabac

TTT étiologique

ATBthérapie probabiliste, préférentiellement PO si possible, débutée dans les 4h, après prélèvements bactériologiques, active sur le Pneumocoque pendant 7j

PAC ambulatoire

PEC ATB PAC ambulatoire (AFSSAPS 2010)

PAC non grave hospitalisée

PEC ATB PAC non grave hospitalisée (AFSSAPS 2010)

- 1) Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie).La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
- 2) En comparaison aux autres ATB, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrite.
- 3) Suspicion de bactéries atypiques (Chlamydophila (ex Chlamydiae), Mycoplasma, Legionella) si sujet jeune < 40 ans, début progressif, fièvre modérée, contexte épidémiologique, manifestations extra-respiratoires associées.
- 4) Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative.

PAC grave

PEC ATB PAC grave (AFSSAPS 2010)

PAC post-grippale hors réanimation

PEC PAC post-grippale hors réanimation (AFSSAPS 2010)

PAC post-grippale en réanimation

PEC ATB PAC post-grippale en réanimation (AFSSAPS 2010)

- 1) Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
- 2) La ceftazidime n’est pas recommandée en raison d’une activité intrinsèque insuffisante sur S. pneumoniae.
- 3) L’ertapénème n’est pas recommandé en raison d’une activité intrinsèque insuffisante sur P. aeruginosa.
- 4) En comparaison aux autres ATB, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrites
- 5) Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative.

Désescalade de l'ATBthérapie probabiliste des PAC post-grippales en réanimation

Désescalade ATB des PAC graves (AFSSAPS 2010)

Posologie recommandée des ATB

Posologie ATB PAC (AFSSAPS 2010)

TTT symptomatique

- TTT Antalgique/Anti-pyrétique
- Mesures de refroidissement externe

TTT préventif

- Vaccination anti-pneumococcique puis rappel tous les 5 ans
- Vaccination grippale annuelle

Déclaration obligatoire à l'ARS si Légionellose

- Signalement immédiat pat téléphone ou fax
- Notification anonyme
- Recherche des réservoirs

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT

- Réévaluation à 48-72h si TTT ambulatoire
- Rx Thorac F/P 2 mois après guérison clinique

Dernière modification : 08/09/2014