Généralités
Les opiacés ont des actions analgésiques, anesthésiantes, antidiarrhéiques et antitussives.
Ils comprennent :
- Les opiacés naturels : morphine (issue du pavot)
- Les opiacés semi-synthétiques : héroïne
- Les opiacés synthétiques : codéïne, méthadone, oxycodone, fentanyl...)
Il s'agit de psycholeptiques (sédatifs et anxiolytiques).
L'héroïne est généralement consommés par voie intraveineuse, mais peut être aussi sniffée ou fumée.
On compte environ 160 000 consommateurs d'héroïne en France. 56 000 patients sont sous traitement substitutif (buprénorphine ou methadone).
Le sex-ratio est clairement masculin (3/1 environ).
Intoxication aiguë
Les symptômes sont dose-dépendants et sujet-dépendants.
Examen clinique
Au niveau psycho-cognitif :
3 types de phases sont habituellement décrites :
- Le flash, sensation de plaisir intense et d'euphorie immédiatement après l'injection (< 30 minutes)
- Le plateau : somnolence
- La "descente" : phase d'anxiété, avec troubles de l'attention
Au niveau somatique :
- Dépression respiratoire
- Hypothermie
- Myosis serré
- Troubles dgestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales
- Prurit
Surdosage en opiacés : Toxidrome opioïde
-
- Myosis serré bilatéral
- Bradypnée, dyspnée de Cheynes-Stokes
- Trouble de la conscience pouvant aller jusqu'à un coma stuporeux hypotonique aréflexique
- Troubles cardiaques : bradycardie, troubles du rythme pouvant aller jusqu'au choc cardiogénique
- Hypothermie
Syndrome de sevrage
Il apparaît 6-12h après la dernière dose.
Le pic des symptômes apparaît en 2 jours environ, puis il disparaissent progressivement en 1 semaine environ.
- Signes neuropsychologiques : anxiété majeure, irritabilité, craving, insomnie avec agitation
- Signes généraux : myalgies diffuses intenses, déshydratation extra-cellulaire
- Signes ophtalmologiques : mydriase bilatérale, catarrhe oculo-nasale
- Signes digestifs : diarrhée, vomissements, douleurs abdominales intenses
- Signes neurovégétatifs : baillements, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle
- Signes biologiques : hémoconcentration, hyperleucocytose, hyperglycémie
Complications
Psychiatriques
- Episode ou trouble dépressif (Item 64)
- Dépendance +++
- Syndrome déficitaire : émoussement affectif, apragmatisme
- Tentative de suicide (Item 348)
Non psychiatriques
- Overdose
- Veines sclérosées
- Cellulites, abcès
- Tuberculose
- Infections virales (VIH, VHC, VHB, VHA), IST, infections bactériennes (abcès, endocardite, pneumopathies, bactériémies)
- Dénutrition
Sociales
- Endettement
- Désinsertion socio-professionnelle
Prise en charge thérapeutique
- Prévention +++
- Suivi multidisciplinaire au long cours
- Psychothérapie :
- Entretiens motivationnels
- Psychothérapie de soutien
- Thérapies de groupe
- Mise en place d'un contrat de soins
- Prise en charge addictologique : Bilan de la dépendance / Recherche de co-addictions
- Prise en charge des comorbidités et des complications psychiatriques et somatiques
Traitement d'une intoxication aiguë
Urgence vitale !
Hospitalisation en urgence en réanimation
- Monitoring cardio-tensionnel avec SpO2 et FR
- Réchauffement
- TTT de la dépression respiratoire : Oxygénothérapie ± Ventilation au masque ± Intubation oro-trachéale si besoin
- TTT étiologique : injection IV de Naloxone à 0,4-0,8 mg IVD toutes les 20 minutes jusqu'au réveil et FR > 10, puis titration
- TTT préventif :
- Diazépam IM (prévention des convulsions)
- G30 IVD (si hypoglycémie)
- Vaccination anti-tétanique
- Bilan paraclinique des complications et recherche d'un facteur déclenchant au surdosage :
- Prélèvements cutanés aux points d'injection
- Echographie cardiaque
- Radiographie du thorax
- Hémocultures
- ECBU
- Sérologies VIH / VHB / VHC
Traitement du syndrome de sevrage
Il est uniquement symptomatique.
- Réhydratation abondante, orale si possible
- TTT Anxiolytique sédatif : Neuroleptique sédatif type cyamémazine
- TTT Antalgique : Paracétamol
- TTT Spasmolytique : Phloroglucinol
- TTT Anti-émétique : Dompéridone
- TTT Antihypertenseur central : Clonidine
Traitement de la dépendance
En ambulatoire (en Centre de Soins Spécialisé pour les Toxicomanes - CSST) ou en milieu hospitalier (+++)
Après consultation d'addictologie, évaluation de la motivation, de la dépendance et des co-addictions et comorbidités.
- Fixer un contrat thérapeutique +++ : Convenir d'une date d'arrêt total dès le début
- TTT symptomatique du syndrome de sevrage
- Psychothérapie :
- Thérapies cognitivo-comportementales +++ (TCC)
- Entretiens motivationnels
- Psychothérapie de soutien
- Thérapies de groupe
- Mesures associées : Rappeler les mesures hygiéno-diététiques élémentaires, dont l'activité physique régulière
- Proposer l'adhésion à une association d'anciens usagers ou à des groupes de parole
- TTT substitutif : à débuter dès le sevrage : 2 alternatives thérapeutiques peuvent être proposées :
- Les traitements administrés en cas d'intoxication aiguë sont uniquement symptomatiques.
- En cas de syndrome de sevrage, le traitement est uniquement symptomatique également.
| Molécule
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Buprénorphine (Subutex)
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Méthadone
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| Mode d’action
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Agoniste partiel des récepteurs aux opiacés (agoniste-antagoniste : dose létale élevée)
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Agoniste pur des récepteurs
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| Galénique
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Comprimés sublinguaux
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Sirop ou gélules
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| Posologies
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- 0,8 mg à 4 mg/j à débuter 4h après la dernière prise, ou lors de l’apparition d’un syndrome de sevrage - Augmenter progressivement les doses jusqu’à posologie efficace (environ 8mg/j)
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- Initiation du traitement sous forme sirop uniquement - 20-30 mg/j à débuter au moins 10h après la dernière prise - Titration progressive jusqu’à dose efficace (environ 60-100 mg/j) en une prise unique quotidienne
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| Modalités de prescription et délivrance
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- Sur ordonnance sécurisée - Nom, durée et posologie écrits en toutes lettres - Mention du nom du pharmacien sur l’ordonnance - Délivrance pour 7 jours maximum sauf mention expresse « Délivrance en une seule fois »
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- Prescription initiale hospitalière ou en CSST - Forme gélule à utiliser uniquement en relais de la forme sirop chez les patients stabilisés depuis au moins 1 an - Sur ordonnance sécurisée - Nom, durée et posologie écrits en toutes lettres - Mention du nom du pharmacien sur l’ordonnance - Délivrance pour 7 jours maximum sauf mention expresse « Délivrance en une seule fois »
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| Durée de prescription
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28 jours
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14 jours
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| Risque principal
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Mésusage (IV, sniff….)
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Décès par surdosage
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Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance du sevrage
Dernière modification : 14/02/2016
