Pneumologie

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Item 184 - Asthme aigu grave

Source : SFAR 2009

Définitions

Crise d'asthme

Dyspnée expiratoire avec sibilants paroxystique de courte durée

Exacerbation

Persistance d'une symptomatologie asthmatique > 24h

Asthme aigu grave (AAG)

Crise d'asthme sévère mettant en jeu le pronostic vital
Crise avec détresse respiratoire résistante au TTT habituel

Examen clinique

Hémodynamique

  • FC > 120 bpm
  • Pouls paradoxal > 20 mmHg

Respiratoire

  • Polypnée > 30/min
  • Désaturation en air ambiant / Cyanose / SpO2 < 90%
  • Tirage sus-sternal, sus-claviculaire et/ou intercostal
  • Balancement thoraco-abdominal
  • Impossibilité à parler
  • Sibilants audibles sans sthétoscope
  • Distension thoracique
  • Signes hypercapniques (sueurs, HTA)
  • PaCO2 > 40 mmHg
  • Débit expiratoire de pointe (DEP) < 30%

Neurologique

  • Anxiété / Agitation

Signes d'ACR imminent

  • Troubles de la conscience / Coma
  • Respiration paradoxale
  • Pauses ou arrêt respiratoire
  • PaCO2 > 50 mmHg

Examens paracliniques

Urgence thérapeutique !
La réalisation des examens paracliniques ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique et doit être envisagée après stabilisation.

Rx thorax F+P
  • Systématique
  • Recherche une étiologie et/ou une complication :
    • Pneumothorax
    • Foyer parenchymateux
    • OAP cardiogénique
  • Typiquement : "Poumons noirs" =
    • Distension thoracique
    • Horizontalisation des côtes
    • Hyperclarté
Gaz du sang artériel

Signes de gravité :

  • PaCO2 > 50 mmHg
  • Acidose respiratoire
ECG
  • Tachycardie sinusale
  • Parfois cœur pulmonaire aigu :
    • Rotation axiale droite
    • S1Q3
    • Troubles de la repolarisation en antérieur
    • Onde P pulmonaire

Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique / pronostic vital engagé
Au déchocage ou en réanimation

Conditionnement

  • A jeun
  • Position assise
  • Oxygénothérapie adaptée pour SpO2 ≥ 95% :
      • Lunettes nasales
      • Masque facial
      • Masque haute concentration
      • Ventilation non invasive
      • Intubation oro-trachéale avec ventilation mécanique après sédation en séquence rapide le plus souvent (Kétamine + Célocurine)
        La kétamine couple des propriétés bronchodilatatrices et une stabilité hémodynamique.
        L'IOT est envisagée en cas de :
        • Troubles de la conscience
        • Détresse respiratoire majeure avec arrêt respiratoire imminent d'emblée ou après échec du TTT médical
  • Scope cardiotensionnel + saturomètre
  • Pose VVP

TTT médical

  • Eviction de l'allergène !
  • TTT étiologique si décompensation non allergique
  • Nébulisation de béta-2-mimétiques :
    • 5mg de Salbutamol ou Terbutaline pendant 15 min toutes les 20 min lors de la 1ère heure chez l'adulte
    • Puis 5mg/3h ou 2,5mg/h chez l'adulte

Nébulisation continue en cas d'ibstruction persistante.
On utilisera des 1/2 doses pour l'enfant < 20 kg.

  • Inhalation d’aérosols doseurs délivrés dans une chambre de mélange :
    • Alternative à la nébulisation
    • 2 à 4 bouffées de 100µg toutes les 5 à 10min chez l'adulte
    • 5 à 15 bouffées de 100µg toutes les 5 à 10min chez l'enfant(50 µg/kg)
  • Nébulisation d'Anticholinergiques = Bromure d'ipratropium :
    • Chez l'adulte : 0,5mg dans chaque nébulisation de béta-2-mimétique
    • Chez l'enfant : 0,25mg dans chaque nébulisation de béta-2-mimétique
  • Corticothérapie systémique : 1mg/kg/j chez l'adulte et 2mg/kg/j chez l'enfant pendant 7 à 10j
  • En cas d'échec :
    • Sulfate de Magnésium 2g sur 20 min IVSE chez l'adulte et 50mg/kg chez l'enfant
    • Salbutamol :
      • Chez l'adulte : 0,5mg/h IVSE en doublant les doses toutes les 15 min si nécessaire si forme nébulisée inefficace ou impossible sans dépasser 5mg/h
      • Chez l'enfant : 5µg/kg en charge puis 0,5 à 2µg/kg/min
      • Théophylline 6mg/kg en 20 min puis 0,6mg/kg/h (rarement utilisée, en 2e voire 3e intention)
    • Supplémentation potassique +++
    • Adrénaline IVSE seulement en cas de choc anaphylactique associé
    • Les nébulisations avec mélange air-hélium ne sont jusqu'à présent pas recommandées.

Prise en charge de l'asthme aigu grave chez l'enfant et l'adulte

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Réévaluation fréquente surtout dans les 4 premières heures.
Surveillance d'un asthme aigu grave

Surveillance d'un asthme aigu grave
Surveillance Examen clinique Examens paracliniques
Efficacité SpO2
DEP ≥ 50%
Disparition sibilants
Disparition de l’agitation et de la détresse respiratoire
Ralentissement de la tachycardie
GDS
Tolérance Troubles du rythme Iono (Hypokaliémie)
ECG
Dextro
Théophyllinémie (si usage)

Dernière modification : 24/02/2014