Orthopédie

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Item 344 - Phlegmon des gaines des fléchisseurs

Physiopathologie

Infection des gaines digitales et digito-carpiennes des tendons des fléchisseurs secondaire à une inoculation septique directe ou à un panaris mal traité ou une infection nosocomiale post-opératoire

Germes : Staphylocoque doré = 70%, Streptocoque A = 20%, BG négatif = 10%

Contexte

  • Toxicomane
  • Travailleur manuel
  • Manucure

Examen Clinique

Le diagnostic est clinique !

Interrogatoire

Age

ATCD médico-chirurgico-familiaux

Mécanisme : Porte d’entrée

Main dominante

Vérification du statut vaccinal anti-tétanique 

Signes fonctionnels : Douleur pulsatile, insomniante, tout le long de la gaine jusqu’au pli de flexion du poignet, impotence fonctionnelle

Examen physique

Constantes :

Fièvre ? 

Inspection :

  • Aspect inflammatoire voire purulent
  • Attitude des doigts en crochet irréductibles
  • Recherche d’une porte d’entrée
  • Palpation de toutes les gaines du cul de sac proximal jusqu’au distal (poignet pour les gaines digito-carpiennes radiale et ulnaire)
  • Recherche d’ADP ou lymphangite

Evolution temporelle en 3 stades :

  • Stade I =
    • Ténosynovite inflammatoire
    • Absence de fièvre
    • Douleur à la palpation des culs de sac et à la mobilisation
  • Stade II =
    • Ténosynovite purulente
    • Douleur intense, pulsatile permanente et insomniante
    • Attitude des doigts en crochet irréductibles avec main en pronation
    • Signes inflammatoires régionaux : ADP, lymphangite
    • Signes infectieux généraux : fièvre
  • Stade III =
    • Ténosynovite nécrosante
    • Signes infectieux généraux : fièvre
    • Rupture du tendon = Perte du crochet du doigt

Complications

  • Locales : extension aux autres gaines, arthrite, ostéite
  • Régionales : Adénite, lymphangite
  • Générales : Sepsis, Choc septique, Décès

Examens paracliniques

Imagerie

Rx standards Main G ou D F/P

Biologiques

  • Bilan inflammatoire et pré-op : NFS/Plaquettes, CRP/VS, Iono, Urée/Créat, TP/TCA
  • Prélèvements bactériologiques avec examen direct, mise en culture et ATBgramme
  • Hémocultures lors des pics fébriles

Prise en charge thérapeutique

  • Urgence chirurgicale
  • Hospitalisation en Orthopédie
  • A jeûn
  • Retrait des bagues
  • Appel du chirurgien orthopédique et de l’anesthésiste
  • VVP
  • TTT chirurgical :
    • Prélèvements bactériologiques avec examen direct, mise en culture et ATBgramme
    • Excision de la porte d’entrée
    • ATBprophylaxie
    • Ouverture de la gaine synoviale proximale et distale pour lavage
    • Cicatrisation dirigée
    • Immobilisation en position de fonction
  • TTT médical :
    • ATBthérapie probabiliste double, bactéricide, IV, après prélèvements bactériologiques, anti-staphylococcique, à bonne pénétration cutanée type C3G + Aminosides en l’absence d’allergie, secondairement adapté à l’ATBgramme
    • Antalgiques non AINS IV
    • Prévention anti-tétanique si nécessaire
    • Rééducation précoce
  • Mesures sociales :
    • Arrêt de travail
    • Education : Prévention des récidives
    • Infirmières à domicile pour pansement

Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 17/01/2014