Item 93 - Lomboradiculalgies / Canal lombaire étroit

Comprennent les lombosciatalgies, les lombocruralgies et le syndrome du canal lombaire étroit

Examen clinique

Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

• ATCD de lomboradiculalgie

TTT / Allergies
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Profession / Activité physique
Circonstances d'apparition :

• Brutale / Progressive
• Localisation / Irradiation
• Unilatérale / Bilatérale
• Douleur mécanique / inflammatoire
• Facteur déclenchant :
  • Effort / Soulèvement de poids
  • Traumatisme ?
• Evolution : Transitoire / Persistant

Signes fonctionnels :

• Déficit senstivo-moteur
• Paresthésies / Dysesthésies
• Troubles de la marche
• Troubles sphinctériens (Sd de la queue de cheval)
• Fièvre
• AEG

L'interrogatoire oriente entre :

• Lomboradiculalgie commune :
  • Patient plutôt jeune
  • Monoradiculaire
  • Douleur mécanique
  • Déclenchée par un effort
  • Lombalgie associée
  • Immédiatement maximale puis diminuant progressivement
• Lomboradiculalgie symptomatique :
  • Patient plutôt âgé
  • Pluriradiculaire
  • Douleur inflammatoire
  • Absence de lombalgie
  • Aggravation progressive
• Canal lombaire étroit :
  • Paresthésies des membres inférieurs bilatérales (Crampes / Striction)
  • Pluriradiculaires
  • Fatigabilité à la marche
  • Hypoesthésie radiculaire
  • Troubles génito-sphinctériens : incontinence urinaire
  • Apparaissant à la marche, au redressement du tronc
  • S'améliorant à l'arrêt de la marche, l'accroupissement ou au décubitus

Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C

Inspection :
Examen neurologique :

• Signes de gravité :
  • Sd de la queue de cheval : anesthésie en selle + troubles sphinctériens
  • Sciatique paralysante progressive : déficit moteur < 3/5
  • Sciatique hyperalgique : résistante aux paliers 3, aux infiltrations locales, aux corticoïdes PO forte dose
• Lombosciatique :
  • Syndrome rachidien :
    • Raideur rachidienne : contracture paravertébrale
    • Indice de Schober
  • Signes de conflit disco-radiculaire :
    • Lasègue croisé ++
    • Signe de Lasègue / Léri : douleur à l’extension MI en décubitus dorsal / ventral
    • Signe de la sonnette : douleur à la pression paravertébrale
  • Syndrome radiculaire (neurogène périphérique) :
    • Déficit moteur + sensitif + Abolition des ROT
• Lombocruralgie :
  • Douleurs neuropathiques souvent plus intenses que dans la lombosciatique
  • Signe de Thomas : douleur à la flexion de genou en décubitus dorsal
  • Signe de Léri
  • Amyotrophie
  • L'abolition du réflexe patellaire ne permet pas de différencier une atteinte L3 ou L4
• Canal lombaire étroit :
  • Examen neurologique pauvre au repos

Diagnostic topographique

Sémiologie radiculaire des membres inférieurs

Orientation étiologique

Lomboradiculalgie commune : 

• Hernie discale : impulsivité à la toux et à la défécation / Lasègue croisé / signe de la sonnette
• Arthrose inter-apophysaire postérieure : douleur à la position assise prolongée, non impulsive à la toux, pas de Lasègue
• Canal lombaire étroit : Claudication intermittente neurogène douloureuse

Lomboradiculalgie symptomatique :

Radiculalgie sans lombalgie / douleurs inflammatoires sans facteur déclenchant / pluriradiculaire / aggravation progressive :

• • Traumatique : Contexte traumatique / Fractures / Tassements associés
  • Tumeur : ATCD de cancer / AEG / ADP
  • Infection : Fièvre / Porte d’entrée
  • Inflammation : Arthrite / Enthésopathies / Signes extra-articulaires : Psoriasis / Uvéite / Talalgie

Examens paracliniques

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour une lombosciatique discale non compliquée sans avoir tenté un TTT médical de 6 à 8 semaines.

Imagerie

En présence de signes de gravité :

• IRM rachidien ou TDM en cas d'inaccessibilité
  Exploration neurologique et ostéo-articulaire complète

Au-delà des 8 semaines de TTT médical :

• Rx standard du rachis F/P, centrée sur L5 et charnière lombo-sacrée

• TDM du rachis dorsolombaire voire IRM

• ± Saccoradiculographie
  En 2e intention, si discordance radio-clinique

Biologiques

Uniquement dans le cadre d'un bilan pré-opératoire ou de suspicion de lomboradiculalgie symptomatique :

• NFS/Plaquettes
• VS/CRP
• Ionogramme sanguin
• Urée/Créatininémie
• TP/TCA ± INR
• EPPS
• Bilan phospho-calcique / Albuminémie
• Groupage / Rhésus / RAI
• Hémocultures aéro-anaérobies si T°C > 38,5°C

Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire en absence de complications

TTT symptomatique médical

En 1ère intention, durée initiale de 8 jours, à renouveler ensuite

• AINS : Kétoprofène 100mg x 3/j PO ou IM si hyperalgique, si pas de CI
• TTT Antalgiques : Paracétamol 4g/j ± niveau 2 ou 3
• TTT Myorelaxants

• Infiltration locale épidurale de dérivés cortisoniques en 2ème intention

TTT chirurgical

Indications :

• En urgence si signes de gravité
• Programmé si persistance après 8 semaines de TTT médical bien conduit

Modalités :

• Hernie discale = spinolaminectomie puis discectomie
• Canal lombaire étroit = laminectomie lombaire

Aides techniques

• Corset rigide ou ceinture de contention en phase aiguë
• Orthèse par orthoprothésiste en cas de déficit moteur

Mesures associées

• Mesures hygiéno-diététiques + Education :
  • PAS de repos strict au lit : repos relatif le plus court possible / conserver le maximum d’activités tolérables
  • Reprise rapide des activités quotidiennes et professionnelles ++
  • Bénin, évolution favorable le plus souvent en quelques jours
  • Possibilité de récidives (→ rééducation pour éviter chronicisation)
  • Réduction d’une surcharge pondérale
  • Eviter les sports violents
• Rééducation / Kinésithérapie au décours (CI à la phase aiguë !) :
  • Physiothérapie au début / Massages décontracturants
  • Renfort des muscles paravertébraux et abdominaux
  • Ecole du dos : Apprentissage de l’épargne lombaire / Verrouillage de la charnière lombosacrée / Adaptation posturale
  • Restauration fonctionnelle et réentrainement à l’effort
    Amélioration des paramètres physiques, psychiques et réinsertion socioprofessionnelle
• Travail :
  • Arrêt de travail de 3 à 5j
  • Maladie professionnelle (liste limitative = tableaux 97 et 98 des MPI)
    Si métier à risque + exposition > 5 ans + délai de carence de 6 mois + conflit disco-radiculaire concordant anatomiquement
  • Adaptation / Reclassement professionnel si handicap non compatible avec l’activité
  • Port d’une ceinture de contention lombaire si travail à risque

Surveillance clinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

• Cs de contrôle à J8

• Névralgie cervico-brachiale →

Dernière modification : 11/12/2013