Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC) (HAS 2010)
Physiopathologie
Tumeur développée aux dépens des hépatocytes
Vascularisée par une branche de l'artère hépatique sans vascularisation portale
Diagnostic tardif et taux de survie à 5 ans < 10%
Terrain : homme (80%) entre 50-60 ans
Facteurs favorisants (Hépatopathie sous-jacente (90%)):
- VHC (Effet carcinogène direct)
- VHB (Effet carcinogène direct)
- Alcool (Effet potentialisateur)
- Hémochromatose
- NASH
Evolution : Cirrhose → Macronodule → Dysplasie → CHC
Prévention
- Primaire :
- Arrêt de l'alcool
- Education du patient cirrhotique
- Vaccination VHB
- Activité physique
- Prévention toxicomanie intra-veineuse (seringues propres)
- Secondaire :
- Dépistage chez le cirrhotique : AFP + Echographie hépatique /6 mois
Examen clinique
Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Facteurs favorisants de CHC
- Autres cancers ?
TTT / Allergie
Circonstance de découverte :
- Longtemps asymptomatique, AEG
- Décompensation d'une cirrhose
Signes fonctionnels :
- Gène à type de pesanteur de l'hypochondre D
- Douleur abdominale aiguë pseudo-chirurgicale
- Nécrose tumorale mimant un abcès hépatique
- Hémorragie (intra-hépatique, sous-capsulaire)
- Complications : hémopéritoine, embolie pulmonaire
Examen physique
Palpation :
Recherche d’une extension locale :
- Palpation d’une masse épigastrique ou de l'hypochondre droit
- Hépatomégalie irrégulière
- Souffle systolique au niveau de l'aire pré-hépatique
- Signes de cirrhose sous-jacente (Item 276) :
Recherche d’une extension régionale :
- Recherche d’un ganglion de Troisier
Recherche d’une extension générale :
- Signe du flot : Ascite carcinomateuse
- Recherche d’une carcinose péritonéale (au TR ou à la palpation)
Examens paracliniques
Confirmation diagnostique :
- Echo-doppler hépatique et abdominale
Le plus souvent, découverte dans le cadre de la surveillance d’une hépatopathie chronique.
Recherche :
-
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- Signes de cirrhose
- Nodule hypoéchogène homogène de petite taille OU
- Nodule hyperéchogène hétérogène de grande taille
- Hypervascularisé au doppler ± échographie de contraste
- Recherche de thrombose portale ou sus-hépatique
- Signes d'hypertension portale
- Ascite
- TDM TAP + IRM TAP sans et avec injection de PDC iodé
En l'absence de contre-indication
Recherche :
-
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- Avant injection : spontanément hypodense (hypoT1)
- Extension à distance : ganglion
- Temps artériel : hypervasularisé = réhaussement
- Temps portal et tardif : Wash-out rapide = hypodense
- Alpha-Fœto-Protéine (AFP)
Forte valeur prédictive si AFP > 200 ng/ml
- Ponction-Biopsie Hépatique (PBH) (HAS 2010)Non systématiqueTrans-pariétale ou Trans-jugulaire en fonction du bilan d'hémostase
Critères de Barcelone actualisée (AASLD 2005) :
En cas de découverte d'un nodule chez un malade atteint de cirrhose :
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- Nodule < 1 cm : suivi par échographie tous à 3 mois : en l'absence d'évolution de taille après 2 ans, retour à la surveillance habituelle
- Nodule entre 1 et 2 cm : TDM + IRM : diagnostic de CHC en présence d'une image typique (hypervascularisée + wash-out) avec les 2 méthodes d'imagerie ; dans les autres cas, biopsie
- Nodule > 2 cm : TDM ou IRM + alfa-fœtoprotéine (AFP) : diagnostic de CHC en présence d'une image hypervascularisée associée soit à une image de wash-out soit à une AFP > 200 µg/L ; dans les autres cas, biopsie
En l'absence de cirrhose, PBH si Nodule > 1 cm
Indications de la PBH en cas de nodule hépatique à l’échographie dans un contexte de cirrhose
Indications de la PBH en cas de nodule hépatique à l’échographie dans un contexte de cirrhose (HAS 2010)
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Nodule < 1 cm
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Pas de biopsie d’emblée Suivi échographique de l’évolution de la taille du nodule (tous les 3-6 mois) pendant 2 ans
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Nodule 1-2 cm
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Imagerie
→ Si 2 examens sont évocateurs (hypervascularisation et lavage lésionnel dit « wash out ») : pas de biopsie → Sinon : biopsie
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> 2 cm
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Imagerie
Si 1 des examens montre une image évocatrice : pas de biopsie ou si αFP > 200 ng/ml → Sinon : biopsie
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αFP
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Tout nodule associé à une αFP > 200 ng/ml sur un prélèvement ou en augmentation sur deux prélèvements successifs doit être considéré comme un CHC.
Toute lésion hypervascularisée associée à une élévation de l’αFP est évocatrice d’un CHC → Il n’y a pas d’indication à la biopsie.
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Bilan d’extension :
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDC iode
En l’absence de contre-indication
Evalue l’envahissement :
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- Local (organes de voisinage)
- Régional (ADP)
- Général (foie, poumon, carcinose péritonéale, ovaires, surrénales)
Selon points d’appel :
- TDM cérébrale
- Scintigraphie osseuse
Bilan pré-hérapeutique :
- Bilan hépatique complet :
- ASAT/ALAT, GGT/PAL, LDH, Bili totale et conjugée
- Albumine
- TP/Facteur V
- Calcul du score de Child-Pugh et de MELD
- Bilan nutritionnel :
-
- Score OMS
- Albumine / pré-albumine / Protidémie / EPPS
- Bilan d'opérabilité :
- Bilan respiratoire : EFR + GDS
- FOGD systématique
- Consultation ORL ± Panendoscopie
- Bilan standard :
-
- NFS/Plaquettes, Iono, Urée/Créat
- Bilan d’hémostase : TP/TCA, Fibrinogène
- Bilan pré-transfusionnel : Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
- Cs Anesthésie
- Bilan pré-chimiothérapie : Cs Cardio avec ECG + ETT
Métastases hépatiques
Physiopathologie
Fréquentes : 70% des tumeurs malignes du foie (site fréquent)
Primitif : CCR très souvent
Synchrones ou métachrones
Isolées ou associées
Examen clinique
Asymptomatique le plus souvent
Symptomatique :
- AEG
- Douleur hypochondre droit
- Hépatomégalie
- Ictère
Examens paracliniques
Biologiques
- Cholestase fréquente
- ↑ Marqueurs tumoraux : ACE (CCR, pancréas et bronches)
Imagerie
- Echographie hépatique et abdominale
- Lésion hypoéchogène
- Non hypervascularisée (métastase fibreuse de CCR)
- Multiples = argument diagnostique
- TDM abdominale sans et avec PDC iodé
- Lésion hypodense
- Pas de rehaussement
- Ou image en cocarde (nécrosée)
- Ou image kystique avec cloisons
Ponction-Biospie Hépatique (PBH)
Non systématique si :
- Tumeur connue récente (< 5 ans)
- La tumeur précède les nodules
- Imagerie compatible
Dernière modification : 20/03/2014