Hépato-Gastro-Entérologie

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Item 301 - Tumeurs malignes

Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC) (HAS 2010)

Physiopathologie

Tumeur développée aux dépens des hépatocytes
Vascularisée par une branche de l'artère hépatique sans vascularisation portale 
Diagnostic tardif et taux de survie à 5 ans < 10%
Terrain : homme (80%) entre 50-60 ans
Facteurs favorisants (Hépatopathie sous-jacente (90%)):

  • VHC (Effet carcinogène direct)
  • VHB (Effet carcinogène direct)
  • Alcool (Effet potentialisateur)
  • Hémochromatose
  • NASH

Evolution : Cirrhose → Macronodule → Dysplasie → CHC

Prévention

  • Primaire :
    • Arrêt de l'alcool
    • Education du patient cirrhotique
    • Vaccination VHB
    • Activité physique
    • Prévention toxicomanie intra-veineuse (seringues propres)
  • Secondaire :
    • Dépistage chez le cirrhotique : AFP + Echographie hépatique /6 mois

Examen clinique

Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • Facteurs favorisants de CHC
  • Autres cancers ?

TTT / Allergie
Circonstance de découverte :

  • Longtemps asymptomatique, AEG
  • Décompensation d'une cirrhose

Signes fonctionnels :

  • Gène à type de pesanteur de l'hypochondre D
  • Douleur abdominale aiguë pseudo-chirurgicale
    • Nécrose tumorale mimant un abcès hépatique
    • Hémorragie (intra-hépatique, sous-capsulaire)
    • Complications : hémopéritoine, embolie pulmonaire

Examen physique

Palpation :
Recherche d’une extension locale :

  • Palpation d’une masse épigastrique ou de l'hypochondre droit
  • Hépatomégalie irrégulière
  • Souffle systolique au niveau de l'aire pré-hépatique
  • Signes de cirrhose sous-jacente (Item 276) :
    • IHC
    • HTP

Recherche d’une extension régionale :

  • Recherche d’un ganglion de Troisier

Recherche d’une extension générale :

  • Signe du flot : Ascite carcinomateuse
  • Recherche d’une carcinose péritonéale (au TR ou à la palpation)

Examens paracliniques

Confirmation diagnostique :

- Echo-doppler hépatique et abdominale

Le plus souvent, découverte dans le cadre de la surveillance d’une hépatopathie chronique.

Recherche :

      • Signes de cirrhose
      • Nodule hypoéchogène homogène de petite taille OU
      • Nodule hyperéchogène hétérogène de grande taille
      • Hypervascularisé au doppler ± échographie de contraste
      • Recherche de thrombose portale ou sus-hépatique
      • Signes d'hypertension portale
      • Ascite

- TDM TAP + IRM TAP sans et avec injection de PDC iodé

En l'absence de contre-indication

Recherche :

      • Avant injection : spontanément hypodense (hypoT1)
      • Extension à distance : ganglion
      • Temps artériel : hypervasularisé = réhaussement
      • Temps portal et tardif : Wash-out rapide = hypodense

- Alpha-Fœto-Protéine (AFP)

Forte valeur prédictive si AFP > 200 ng/ml

- Ponction-Biopsie Hépatique (PBH) (HAS 2010)Non systématiqueTrans-pariétale ou Trans-jugulaire en fonction du bilan d'hémostase
Critères de Barcelone actualisée (AASLD 2005) :
En cas de découverte d'un nodule chez un malade atteint de cirrhose :

      • Nodule < 1 cm : suivi par échographie tous à 3 mois : en l'absence d'évolution de taille après 2 ans, retour à la surveillance habituelle
      • Nodule entre 1 et 2 cm : TDM + IRM : diagnostic de CHC en présence d'une image typique (hypervascularisée + wash-out) avec les 2 méthodes d'imagerie ; dans les autres cas, biopsie
      • Nodule > 2 cm : TDM ou IRM + alfa-fœtoprotéine (AFP) : diagnostic de CHC en présence d'une image hypervascularisée associée soit à une image de wash-out soit à une AFP > 200 µg/L ; dans les autres cas, biopsie

En l'absence de cirrhose, PBH si Nodule > 1 cm

Indications de la PBH en cas de nodule hépatique à l’échographie dans un contexte de cirrhose

Indications de la PBH en cas de nodule hépatique à l’échographie dans un contexte de cirrhose (HAS 2010)
Nodule < 1 cm Pas de biopsie d’emblée
Suivi échographique de l’évolution de la taille du nodule (tous les 3-6 mois) pendant 2 ans
Nodule 1-2 cm Imagerie
→ Si 2 examens sont évocateurs (hypervascularisation et lavage lésionnel dit « wash out ») : pas de biopsie
→ Sinon : biopsie
> 2 cm Imagerie
Si 1 des examens montre une image évocatrice : pas de biopsie ou si αFP > 200 ng/ml
→ Sinon : biopsie
αFP Tout nodule associé à une αFP > 200 ng/ml sur un prélèvement ou en augmentation sur deux prélèvements successifs doit être considéré comme un CHC.
Toute lésion hypervascularisée associée à une élévation de l’αFP est évocatrice d’un CHC
→ Il n’y a pas d’indication à la biopsie.

Bilan d’extension :

- TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDC iode

En l’absence de contre-indication

Evalue l’envahissement :

    • Local (organes de voisinage)
    • Régional (ADP)
    • Général (foie, poumon, carcinose péritonéale, ovaires, surrénales)

Selon points d’appel :

  • TDM cérébrale
  • Scintigraphie osseuse

Bilan pré-hérapeutique :

- Bilan hépatique complet :

  • ASAT/ALAT, GGT/PAL, LDH, Bili totale et conjugée
  • Albumine
  • TP/Facteur V
  • Calcul du score de Child-Pugh et de MELD

- Bilan nutritionnel :

    • Score OMS
    • Albumine / pré-albumine / Protidémie / EPPS

- Bilan d'opérabilité :

  • Bilan respiratoire : EFR + GDS
  • FOGD systématique
  • Consultation ORL ± Panendoscopie

- Bilan standard :

    • NFS/Plaquettes, Iono, Urée/Créat
    • Bilan d’hémostase : TP/TCA, Fibrinogène
    • Bilan pré-transfusionnel : Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI

- Cs Anesthésie

- Bilan pré-chimiothérapie : Cs Cardio avec ECG + ETT

Métastases hépatiques

Physiopathologie

Fréquentes : 70% des tumeurs malignes du foie (site fréquent)
Primitif : CCR très souvent
Synchrones ou métachrones
Isolées ou associées

Examen clinique

Asymptomatique le plus souvent
Symptomatique :

  • AEG
  • Douleur hypochondre droit
  • Hépatomégalie
  • Ictère

Examens paracliniques

Biologiques

  • Cholestase fréquente
  • ↑ Marqueurs tumoraux : ACE (CCR, pancréas et bronches)

Imagerie

  • Echographie hépatique et abdominale
    • Lésion hypoéchogène
    • Non hypervascularisée (métastase fibreuse de CCR)
    • Multiples = argument diagnostique
  • TDM abdominale sans et avec PDC iodé
    • Lésion hypodense
    • Pas de rehaussement
    • Ou image en cocarde (nécrosée)
    • Ou image kystique avec cloisons

Ponction-Biospie Hépatique (PBH)

Non systématique si :

  • Tumeur connue récente (< 5 ans)
  • La tumeur précède les nodules
  • Imagerie compatible

Dernière modification : 20/03/2014