Item 284 - Complications

Complications de la diverticulose

Hémorragie diverticulaire

Prise en charge d'une défaillance hémodynamique = Choc hémorragique (Item 329)

• Remplissage vasculaire
• Transfusions
• Amines vasopressives si insuffisant

Prise en charge diagnostique et thérapeutique (Item 350):

En cas de choc hémorragique ou si transfusion > 6 CGR (en urgence) :

• FOGD afin d'éliminer une hémorragie digestive haute abondante
• Anuscopie afin d'élimner une cause basse évidente
• Coloscopie totale
  • Après préparation colique rapide si possible
  • Diagnostique et Thérapeutique : Visualisation de l'hémorragie et hémostase endoscopique : sclérose adrénergique
• TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste iodé
  • En l'absence de contre-indication
  • En cas de visibilité insuffisante ou d'hémostase impossible à la coloscopie totale
  • Diagnostique et Thérapeutique : Localise le saignement et permet une embolisation radiologique
• TTT chirurgical : Colectomie segemntaire d'hémostase
  • Après échec du TTT endoscopique et radiologique ou récidive
  • Après localisation précise pré-opératoire du site hémorragique
• TTT chirurgical : Colectomie 'à l'aveugle'
  • Seulement chez les patients ayant des diverticules diffus du côlon et sans localisation précise pré-opératoire du saignement

- En cas de saignement distillant : Coloscopie totale

Après préparation colique

Diagnostique et Thérapeutique : Visualisation de l'hémorragie et hémostase endoscopique = sclérose adrénergique

-Diverticulite

Complications de la diverticulite

La prise en charge thérapeutique des complications de la diverticulite dépend de la classification de Hinchey.
Classification de Hinchey

Abcès sigmoïdien

Clinique :

• Douleur abdominale majeures
• Masse palpable
• Fièvre résistante au traitement

Paraclinique :

• TDM AP :
  • Collection hypodense avec rehaussement de la paroi

TTT :

• Taille < 5cm et stade I : traitement médical seul
• Taille > 5cm ou stade II : drainage percutané
• Examen cyto-bactériologique du liquide de ponction
• Drainage chirurgical en cas d'impossibilité ou d'échec

Péritonite généralisée (Item 352)

Péritonite secondaire : Perforation de paroi colique
Péritonite tertiaire : Rupture d'un abcès
Clinique :

• Décès dans 20% des cas
• Contracture abdominale invincible (ventre de bois)
• Sepsis sévère

Paraclinique :

• TDM AP :
  • Perforation = fuite extra-digestive d'air (pneumopéritoine) ou de produit de contraste (épanchement liquidien péritonéal)

TTT :

• Urgence médico-chirurgicale
• Hospitalisation en urgence en soins intensifs chirugicaux ou réanimation
• Conditionnement :
  • Prévenir Chirurgien digestif et Anesthésiste
  • A jeun
  • Pose VVP
  • Rééquilibration hydro-électrolytique
  • Remplissage vasculaire si sepsis sévère
  • Bilan pré-opératoire
• TTT médical :
  • ATBthérapie probabiliste, double et synergique, IV, active sur les germes aéro-anaérobies digestifs :
    • C3G : Cefotaxime 1g/8h + Métronidazole 500mg/8h pendant 14j
    Secondairement adaptée à l'ATBgramme
• TTT chirurgical :
  • Exploration chirurgicale en urgence par laparotomie
  • Prélèvements et Analyse bactériologiques
  • Traitement chirurgical (résection-anastomose ± stomie de protection ou Hartman)
  • Lavage de la cavité péritonéale au sérum tiède 10L
  • Examen AnaPath de la pièce opératoire

Fistule diverticulaire

Fistule sigmoïdo-vésicale le plus souvent
Drainage spontané de l'abcès ou du diverticule inflammatoire dans un organe adjacent
(Vessie, urètre, vagin, utérus, ovaire, grêle, peau)
Clinique :

• Disparition des signes de diverticulite par drainage
• Pneumaturie, fécalurie, infections urinaires, pollakiurie

Paraclinique :

• TDM abdomino-pelvienne :
  • Pneumocystie (présence d'air dans la vessie)
• Lavement aux hydrosolubles ou coloscanner si doute

TTT :

• Traitement chirurgical à froid :
  • Résection anastomose en 1 temps ± stomie de protection en amont
  • TTT de la fistule

Sténose diverticulaire

Occlusion mécanique : niveau transitionnel au scanner
Occlusion fonctionnelle : iléus paralytique
Clinique :

• Syndrome occlusif progressif pseudo-tumoral
  • Douleur abdominale, constipation, fausses diarrhées, occlusion
• Masse sigmoïdienne à la palpation

Paraclinique :

• TDM AP :
  • Sténose régulière, centrée et longue (≠ cancer) avec niveau transitionnel franc (occlusion mécanique)
  • Recherche des signes de cancer (ADP, métastase)

TTT :

• Traitement chirurgical
  • En cas de sténose symptomatique ou si le cancer n'a pu être éliminé par le scanner

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• Prise en charge thérapeutique d'une diverticulite non compliquée →

Dernière modification : 20/03/2014