Hépato-Gastro-Entérologie

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Item 279 - Recto-colite hémorragique

Epidémiologie

Gradient Nord-Sud : prévalence 1/1000
Adulte jeune : tout âge possible
Tabac et appendicectomie = facteurs protecteurs
Moindre prédisposition génétique

Examen clinique (HAS 2008)

Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • Chirurgie digestive antérieure ?
  • Cancer ?

Toxiques : OH - Tabac +++
TTT

Signes fonctionnels :

  • AEG : Asthénie / Anorexie / Amaigrissement
  • Diarrhée
  • Douleurs abdominales
  • Retard de croissance ou pubertaire (ado)
  • Pâleur, dyspnée (anémie)

Examen physique

Constantes : 

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU

  • Fièvre ?

Atteinte digestive :

Atteinte isolée au colo-rectum : le rectum est toujours atteint 
La limite muqueuse saine/pathologique va ± loin dans le colon
Atteinte histologique limitée à la muqueuse

  • Colon :
    • Douleurs abdominales
    • Syndrome abdominal aiguë
    • Syndrome dysentérique
  • Rectum :
    • Syndrome rectal (Dyschasie) :
      • Epreintes / Ténesmes / Faux besoins / Impériosités / Diarrhée glaireuse

Atteintes extra-digestives :

  • Rhumatologiques :
    • Spondylarthropathie (autonome) (Item 193)
    • Oligo-arthrite (corrélée à la poussée) et polyarthrite
  • Ophtalmologiques :
    • Uvéite antérieure aiguë (Item 81)
    • Episclérite (Item 81)
  • Hépato-biliaires :
    • Stéatose
    • Cholangite sclérosante primitive (autonome) → Cholangiocarcinome et Cirrhose Biliaire Secondaire
  • Hématologiques :
    • Anémie mixte inflammatoire et carencielle (Item 209)
    • AHAI
    • Thrombocytose inflammatoire
    • Vascularite / Thrombose
  • Dermatologiques :
    • Erythème noueux
    • Dermatose neutrophilique
  • Autres : thyroïdite, pancréatite, atteinte pulmonaire, rénale …

Classification de Truelove et Witts(légère / modérée / sévère)

  • Nombre de selles/j
  • Nombre de selles sanglantes/j
  • Température
  • FC
  • Hémoglobine
  • VS

Examens paracliniques (HAS 2008)

Biologiques

  • Bilan inflammatoire :
    • NFS (anémie mixte, thrombocytose), VS, CRP, Fibrinogène, EPP (hyper-a2)
  • Bilan nutritionnel :
    • EPP (ALB, pALB), Ca/P/Mg, vitamines B9, B12, ADEK, hémostase, ferritinémie +/- récepteurs solubles de la transferrine
  • Complications :
    • Bilan infectieux : coproculture, EPS, (sérologies)
    • Bilan hépatique (CSP)
    • Bilan rénal
  • Bilan pré-thérapeutique :
    • Béta-HCG
    • Activité et génotype de la TPMT (AZT ou 6-MP)
    • Bilan pré-anti-TNFa
    • Sérologies VIH après accord du patient
  • Bilan immunologique :
    • ASCA (Crohn 50% RCH 5%)
    • ANCA (Crohn 20% RCH 70%)
    • FAN, FR, TSH, TPO, TRAK, HLAB27

Endoscopique

- Coloscopie + Iléoscopie

Systématique
Contre-indiquée en cas de colectasie

  • Sous AL ou AG
  • Examen macroscopique
  • Biopsies multiples étagées
  • Examen bactério-parasito et AnaPath

Analyse :

- Macroscopique : Schéma daté et signé +++

  • Rectum toujours atteint et iléon toujours sain : Proctite isolée (¼), recto-colite gauche (½), pancolite (¼)
  • Lésions continues sans intervalle de muqueuse saine
  • Ulcération monomorphe superficielle d'aspect friable
  • Perte de la mucosécrétion

- Microscopique :

  • Atteinte superficielle limitée à la muqueuse
  • Absence de granulome épithélioïde
  • Lésions non spécifiques :
    • Infiltration lympho-plasmocytaire du chorion
    • Abcès cryptiques plus rares

Imagerie

- Bili-IRM
Dépiste une CSP en cas d'anomalies du BHC

- Scanner abdomino-pelvien sans et avec injection de PCI et avec opacification digestive basse (ou IRM AP)
Devant un syndrome abdominal aigu

Spondylarthropathie associée :

  • Rx Bassin F
  • Rx Sacro-iliaques F + P
  • Rx Rachis complet F + P
  • IRM

Complications (HAS 2008)

Colite aiguë grave = Urgence thérapeutique

- Nombre de selles sanglantes > 6/j

+

- Des signes généraux (amaigrissement, fièvre)

+

- Une anémie et un syndrome inflammatoire

Colectasie / Perforation colique

Hémorragie digestives basses

Dégénrescence néoplasique (ADK)

Augmentation du risque 10 ans après le diagnostic
Ou d'emblée si Cholangite sclérosante associée

Prise en charge thérapeutique

TTT de la poussée

  • 5-ASA par voie rectale
  • En cas d'échec ou de forme sévère :
    • Corticothérapie
    • OU Immunomodulateur (Anti-TNF, Ciclosporine

Prévention des rechutes

  • 5-ASA en 1ère intention PO ou rectal
  • En cas d'échec ou d'intolérance : Immunomodulateur :
    • Azathioprine ou 6-MP
    • En cas d'échec : Infliximab
  • Sevrage total et définitif en tabac

TTT symptomatique

  • TTT Antalgiques (Eviter AINS)
  • TTT Anti-spasmodiques
  • TTT Anti-diarrhéiques
  • Correction d'une carence martiale
  • Prise en charge nutritionnelle :
    • Cs Diététique
    • Nutrition entérale ou parentérale au cours des poussées
  • TTT chirurgical allant jusqu'à la colectomie totale en cas de complications

Mesures associées

  • Education
  • Soutien psychologique
  • Contraception efficace en cas de TTT tératogène
  • Contre-indication des vaccins vivants atténués en cas de prise d'un immunomodulateur

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 23/03/2014