Hépato-Gastro-Entérologie

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Item 279 - Maladie de Crohn

Epidémiologie

Gradient Nord-Sud : prévalence 1/1000
Adulte jeune : [20-30 ans] tout âge possible
Tabac = facteur déclenchant, aggravant, d'entretien
Prédisposition génétique : protéine CARD15 : NOD2 (15%)

Examen clinique (HAS 2008)

Interrogatoire

Age

ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • Chirurgie digestive antérieure ?
  • Cancer ?

Toxiques : OH - Tabac +++
TTT

Signes fonctionnels selon la topographie des lésions :

  • AEG : Asthénie / Anorexie / Amaigrissement
  • Diarrhée
  • Douleurs abdominales
  • Nausées / Vomissements
  • Retard de croissance ou pubertaire (ado)
  • Pâleur, dyspnée (anémie)

Examen physique

Constantes : 

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU

  • Fièvre ?

Atteinte digestive :

Peut atteindre l'ensemble du tube digestif
Topographie lésionnelle fixe dans le temps
Atteinte histologique transmurale
3 phases cliniques : inflammatoire, sténosante (sub-occlusions), perforante (fistules, abcès)

  • Bouche : Aphtes récidivants
  • Œsophage / Estomac : Œsophagite / Gastrite / UGD (Item 269)
  • Grêle :
    • Douleurs abdominales
    • Syndrome de Köenig
  • Colon :
    • Douleurs abdominales
    • Syndrome abdominal aiguë
    • Syndrome dysentérique
  • Rectum :
    • Syndrome rectal (Dyschasie) :
      • Epreintes / Ténesmes / Faux besoins / Impériosités / Diarrhée glaireuse
  • Anus / Périné :
    • Fissure
    • Fistule
    • Sténose
    • Pseudo-marisque
    • Abcès
    • Ulcère

Causes de diarrhées chez une MICI :

  • Inflammatoire : poussée
  • Infectieuse : colonisation chronique, surinfection à Clostridium difficile ou CMV, dysentérie, IST
  • Anatomique : grêle court, malabsorption-maldigestion, fistules internes
  • Iatrogène : intolérance médicamenteuse, prise d'AINS (poussée), ATBthérapie (poussée)

Atteintes extra-digestives :

  • Rhumatologiques :
    • Spondylarthropathie (autonome) (Item 193)
    • Oligo-arthrite (corrélée à la poussée) et polyarthrite
    • Ostéoarthropathie hypertrophiante
  • Ophtalmologiques :
    • Uvéite antérieure aiguë (Item 81)
    • Episclérite (Item 81)
  • Hépato-biliaires :
    • Stéatose
  • Hématologiques :
    • Anémie mixte inflammatoire et carencielle (Item 209)
    • Thrombocytose inflammatoire
    • Vascularite / Thrombose
  • Dermatologiques :
    • Erythème noueux
    • Aphtose / Pyoderma gangrenosum / Lésions orofaciales (MC)
  • Autres : thyroïdite, pancréatite, atteinte pulmonaire, rénale …

Examens paracliniques (HAS 2008)

Biologiques

  • Bilan inflammatoire :
    • NFS (anémie mixte, thrombocytose), VS, CRP, Fibrinogène, EPP (hyper-a2)
  • Bilan nutritionnel :
    • EPP (ALB, pALB), Ca/P/Mg, vitamines B9, B12, ADEK, hémostase, ferritinémie +/- récepteurs solubles de la transferrine
  • Complications :
    • Bilan infectieux : coproculture, EPS, (sérologies)
    • Bilan hépatique (CSP)
    • Bilan rénal
  • Bilan pré-thérapeutique :
    • Béta-HCG
    • Activité et génotype de la TPMT (AZT ou 6-MP)
    • Bilan pré-anti-TNFalpha
    • Sérologies VIH après accord du patient
  • Bilan immunologique :
    • ASCA (Crohn 50% RCH 5%)
    • ANCA (Crohn 20% RCH 70%)
    • FAN, FR, TSH, TPO, TRAK, HLAB27

Endoscopique

- FOGD + Jéjunoscopie
+
- Coloscopie + Iléoscopie

Systématique

  • Sous AL ou AG
  • Examen macroscopique
  • Biopsies multiples étagées
  • Examen bactério-parasito et AnaPath

Analyse :

  • Macroscopique : Schéma daté et signé +++
    • Atteinte iléale ou anale caractéristique rectum souvent sain
    • Lésions discontinues avec intervalle de muqueuse saine
    • Ulcérations aphtoïdes, polymorphes, carte de géographie
    • Fissures, fistules, sténose, pseudo-polype cicatriciel
    • Conservation de la mucosécrétion
  • Microscopique :
    • Atteinte transmurale = pancolite
    • Granulome épithélioïde (Sensibilité 50%, non spécifique)
    • Lésions non spécifiques :
      • Infiltration lympho-plasmocytaire
      • Abcès cryptiques
      • Ulcérations
      • Villosités irrégulières

Imagerie

- Scanner abdomino-pelvien sans et avec injection de PCI et avec opacification digestive basse (ou IRM AP)
Devant un syndrome abdominal aigu

- Entéro-IRM sans et avec injection de Gadolinium et opacification digestive
Examen de référence de l'exploration des atteintes grêliques

- Entéroscanner

- Vidéocapsule
Après Transit baryté du grêle +++ pour éliminer une occlusion

- Entéroscopie dans certains centres

- IRM ano-périnéal ou Echo-endoscopie
Exploration des éventuelles lésions de la région ano-périnéale

Spondylarthropathie associée :

  • Rx Bassin F
  • Rx Sacro-iliaques F + P
  • Rx Rachis complet F + P
  • IRM

Complications (HAS 2008)

Complications des MICI

Complications des MICI
Complications aiguës Complications chroniques
- Syndrome occlusif 
(sténose inflammatoire ou cicatricielle)
- Abcès / Plastron / Péritonite
- Appendicite aiguë
- Hémorragies digestives
- Abcès ano-périnéale
- Obstruction intestinale : syndrome de Koenig ++ 
(sténose inflammatoire ou cicatricielle)
- Fistules 
(entéro-entérales, entéro-cutanées, entéro-vésicales…)
- Abcès intra-abdominaux
- Manifestations ano-périnéales invalidantes 
(Fissure / Abcès multiples, récidivants)
- Dénutrition / Malabsorption 
- Anémies inflammatoires et/ou carentielles
- Atteinte extra-digestives (Voir plus haut)
- Dégénérescence néoplasique (ADK)
- Cholangiocarcinome (RCH)

Prise en charge thérapeutique

TTT de la poussée

  • 5-ASA
  • Corticothérapie 1mg/kg/j chez l'adulte et jusqu'à 2mg/kg/j chez l'enfant
  • Voire anti-TNF

Prévention des rechutes

  • Immunomodulateur en 1ère intention :
    • Azathioprine ou 6-MP
    • En cas d'échec : Méthotrexate et/ou anti-TNF
  • Sevrage total et définitif en tabac

TTT symptomatique

  • TTT Antalgiques (Eviter AINS)
  • TTT Anti-spasmodiques
  • TTT Anti-diarrhéiques
  • Correction d'une carence martiale
  • Prise en charge nutritionnelle :
    • Cs Diététique
    • Nutrition entérale ou parentérale au cours des poussées
  • TTT chirurgical minimal en cas de complications

Mesures associées

  • Education
  • Soutien psychologique
  • Contraception efficace en cas de TTT tératogène
  • Contre-indication des vaccins vivants atténués en cas de prise d'un immunomodulateur

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 23/03/2014