Item 210 - Thrombopénie Induite à l'Héparine (TIH)

Différencier une TIH 1 d'une TIH 2

TIH 2

Réaction immunologique induite par l'héparine.
Survenue retardée : à partir du 5e jour jusqu'au 15e.
Thrombopénie relativement profonde :

< 100 G/L ou ↓ > 30%

Risque thrombo-embolique élevée avec 10% de complication par jour voire de CIVD
Mortalité = 30%

TIH 1

Réaction non-immunologique = Consommation
Survenue précoce : < 5j
Thrombopénie modérée : > 100 G/L
Bénin
La thrombopénie se corrige seule malgré la poursuite de l'héparine.

Prise en charge diagnostique

Examen clinique

Devant toute thrombopénie associée à la prise d'héparine il faut envisager le risque de TIH et réaliser le score 4T.

Score 4T (2003)

	0	1	2
Thrombopénie	↓ < 30% ou Plaquettes < 10 G/L	↓ de 30 à 50% ou Plaquettes entre 10 et 20 G/L	↓ > 50% ou Plaquettes entre 20 et 100 G/L
Timing	Autre timing que 1 et 2	↓ après plus de 10j d’héparine ou dans les 24h si héparinothérapie dans les 30 à 100 jours auparavant	↓ 5 à 10 jours d’héparine ou dans les 24h si héparinothérapie dans les 30 jours auparavant
Thrombose	Pas de thrombose	Extension d’une thrombose existante ou Suspicion de thrombose non confirmée ou érythème cutané après injection d’héparine	Nouvelle thrombose ou réaction systémique à l’injection d’héparine ou nécrose cutanée
AuTres causes	Certaines	Possible	Aucune autre cause possible

0 - 3 = Risque faible
4 - 5 = Risque intermédiaire
6 - 8 = Risque fort
Un score ≥ 4 doit faire poursuivre les investigations.

Examens paracliniques

Dosage des anticorps anti-PF4 :
- Si score 4T ≥ 4
Echographie veineuse et artérielle des membres inférieurs systématique :
- TVP ± EP chez 50% des patients
- Souvent asymptomatique
Test d'agrégation plaquettaire en présence d'héparine :
- Si Ac anti-PF4 + en risque intermédiaire
- Si Ac anti-PF4 - en risque fort

Prise en charge thérapeutique

Urgence vitale / Pronostic vital engagé
Hospitalisation en soins intensifs proche d'un laboratoire d'hématologie

Conditionnement

Arrêt immédiat de toute héparinothérapie dès la suspicion
Arrêt des TTT anti-agrégants en phase aiguë

TTT spécifique

Débuter une anticoagulation par Danaparoïde sodique :
- Préventive : 750 U 2x/j SC
- Curative : 2500 U en bolus puis :
  - 400 U/h IVSE pendant 4h puis :
  - 300 U/h IVSE pendant 4 puis :
  - 150 à 200 U/h en fonction de l'anti-Xa (0,5 - 1)
Reprise des AVK possible lorsque Plaquettes > 100 G/L

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 06/08/2014