Principe : Bloquer la conduction nerveuse pour bloquer le message nociceptif
Produits anesthésiques locaux : Dose max
- Lidocaïne : 6mg/kg
- Mépivacaïne : 5mg/kg
- Ropivacaïne : 3mg/kg
- Lévo-bupivacaïne : 3mg/kg
- Bupivacaïne : 2mg/kg
Produits adjuvants
Allongent la durée du bloc sensitivo-moteur
- Adrénaline
- Clonidine
- Morphiniques :
-
Dexaméthasone
Ne doit plus être utilisé par sa toxicité nerveuse. A faire en IV.
Techniques d'anesthésies loco-régionales
Maintenant elles sont toutes réalisées sous échoguidage. La neurostimulation peut être utilisée en sentinelle.
Là où il existe un nerf accessible, il existe un bloc associé.
Blocs périphériques
- Bloc de la face :
- Bloc du V2 ou du V3
- Bloc supra-orbitaire
- Bloc infra-orbitaire
- Bloc mentonnier
- Bloc nasal
- Bloc rétro-auriculaire
- Bloc cervical superficiel et profond
-
Bloc inter-scalénique
Bloc de l'épaule et du membre supérieur
-
Bloc axillaire
Bloc du membre supérieur
- Bloc digital
-
Bloc paravertébral
Bloc intercostal
-
Bloc lombaire postérieur
Bloc de la hanche et du membre inférieur
- Bloc sciatique transglutéal
- Bloc sciatique subglutéal
- Bloc sciatique poplité
- Bloc obturateur
- Bloc saphène
Rachianesthésie
Bloc central pour chirurgie sous-ombilicale
Peut être utilisé jusqu'en T4 pour les césariennes
Peut être associée à la mise enplace d'un cathéter intra-thécale
Injection de bupivacaïne dans le canal rachidien au niveau de l'espace L3-L4 permet :
- Bloc sensitivo-moteur des racines rachidiennes de la moëlle
- Bloc sympathique
Attention : Le bloc sympathique va entraîner une vasoplégie de tout le territoire anesthésié !
Installation en 15min et durée de 2h sans adjuvant à :
- 3h avec 3 à 5 µg de sufentanil
- 12h avec 100 µg de morphine
Contre-indications :
- Troubles de l'hémostase
- Hypovolémie
- RAo serré
- Sepsis au point de ponction
- Refus du patient
- Troubles psychiatriques
Effets indésirables :
- Echec partiel ou complet de la technique
- Hypotension ++
- Rétention aiguë d'urine
- Prurit par les adjuvants morphiniques
- Syndrome post-PL (rare puisqu'on injecte au lieu de prélever)
- Rachianesthésie totale = Ascension du produit anesthésique jusqu'au racine médullaire respiratoire
- Trouble neurologique par ponction d'une racine médullaire → Décharge électrique descendante
- Méningite iatrogène
- Injection vasculaire (rare)
Anesthésie péridurale
Bloc central avec possibilité de bloc différentiel = Bloc sensitif sans bloc moteur
Mise en place d'un cathéter dans l'espace péridural (moins profond que la rachianesthésie) par lequel sera injecté de la :
- Lidocaïne pour une efficacité en 5 min mais brève
- Ropivacaïne pour une efficacité plus longue
Après le bolus initial, le bloc peut être entretenu :
- En continu par une seringue électrique
- ± Bolus auto-administré (PCEA)
Contre-indications :
- Troubles de l'hémostase
- Sepsis local et général : Fièvre ≥ 38,5°C
- Refus de la patiente
Le tatouage au point de ponction n'est pas une contre-indication ! Il suffit de faire un pré-trou avant l'introduction de l'aiguille de Tuohy.
Effets indésirables :
- Echec de pose
- Efficacité partielle :
- Bloc incomplet
- Efficacité latéralisé
- Retrait du cathéter
-
Brèche dure-mérienne
Responsable :
- d'un syndrome post-PL : Céphalées posturales (debout)
- d'une rachianesthésie par diffusion du produit
- Hématome compressif de moëlle
- Trouble neurologique par ponction d'une racine médullaire → Décharge électrique descendante (± Parésie et/ou Paresthésie du MI
- Hypotension moins importante qu'avec la rachianesthésie
- Epidurite / Méningite
- Injection vasculaire
Toxicité des produits anesthésiques locaux
Toxicité nerveuse directe
Pas d'injection intra-nerveuse ! En plus d'être très douloureux, cela crée des nécroses cellulaires nerveuses.
Toxicité neurologique
Après résorption systémique, risque de :
- Signes subjectifs :
- Dysesthésies buccales
- Goût métallique dans la bouche
- Acouphènes
- Vertiges
- Diplopie
- Signes objectifs :
- Dysarthrie
- Confusion
- Epilepsie
- Nystagmus
- Strabisme
Toxicité cardiaque
- Troubles du rythme
- Troubles de la conduction
- ACR
Prévention de la toxicité des anesthésiques locaux
- Scope + PA + O² = Dépistage précoce de la cardio-toxicité
- Pose VVP
- Injection péri-nerveuse
- Test d'aspiration avant injection
- Injection lente et fractionneé
- Ne pas dépasser les doses max
- Connaître les signes subjectifs neurologiques = 1ers signes apparaissant
- Savoir prendre en charge une toxicité des anesthésiques locaux dès les 1ers signes
Prise en charge de la toxicité des anesthésiques locaux
Toxicité nerveuse
Dès la décharge élecrique : Retrait de l'aiguille !
- Contrôle EMG si déficit
- TTT antalgique neuropathique
- Rééducation / Kinésithérapie si besoin
- Ergothérapie si besoin
Toxicité cardiaque ou neurologique
Dès les 1ers signes subjectifs :
- Arrêt de l'injection !
- Midazolam IVD 1 à 5mg
- Intralipides 20 % :
- Bolus 1,25 ml/kg sur 1 minute
- Puis continuer la perfusion à 0,25 ml/kg/min pendant 29 min
- Prélèvement sanguin pour dosage de l'anesthésique local
Si aggravation :
- Maintien de la perméabilité des voies aériennes
- Ventilation en O2 pur
- Intubation trachéale dès que possible :
- En cas d'ACR
- En cas de convulsions généralisées
- Débuter le Massage Cardiaque Externe (MCE)
- Utilisation de vasoconstricteurs pour assurer une pression de perfusion d’organes :
- Ne pas administrer de fortes dose d'adrénaline (risque de renforcer le bloc induit par l’anesthésique local)
- Ne pas administrer d'Amiodarone (effet additif avec celui des anesthésiques locaux)
- Cardioversion en cas de fibrillation ventriculaire
- Surveillance en Réanimation → Risque de récidive par relargage
Dernière modification : 16/08/2014
