Gynécologie-Obstétrique

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Item 30 - Travail et accouchement

3 phases :

  • Modifications du col
  • Pogression du fœtus
  • Délivrance

Modifications du col

Travail = Association de :

  • Contractions utérines douloureuses et régulières dont la fréquence augmente progressivement
  • Modifications du col de l'utérus : il se raccourcit, se centre, se ramollit et s'ouvre progressivement jusqu'à dilatation complète = 10cm

Conduite à tenir

Hospitalisation en salle d’accouchement au repos et au calme

  • Vérifier dans le dossier obstétrical :
    • Groupage sanguin maternel / Rhésus / RAI + Mise en réserve de CGR
    • Bilan d'hémostase pour la péridurale
    • La croissance fœtale dans les différentes échographies
    • Le déroulement général de la grossesse
    • ATCD de la patiente
    • Dépistage du streptocoque B
    • Dépistage du diabète gestationnel
    • Injection de Gamma-globulines anti-D à 28 SA ?
    • Sérologies maternelles
  • Vérifier à l'examen :
    • Recalculer le terme
    • Toucher vaginal : état de dilatation du col : orientation, longueur, consistance, dilatation, hauteur et type de présentation → score de Bishop
    • Présentation fœtale :
      • Présentation céphalique = le plus fréquent
      • Présentation en siège (par les pieds)
      • Présentation en siège décomplété (par les fesses)
      • Présentation transverse → Césarienne
    • Spéculum : couleur de l’écoulement de liquide
    • Hauteur utérine
    • Prise de TA et de la T°C
    • BU : Albuminurie ? Glycosurie ?
  • Pose d’une électrocardiotocométrie externe pour évaluer :
    • les contractions utérines
    • Le RCF (bien-être fœtal)
  • Pose non obligatoire d'une péridurale analgésiante entre 4 et 8cm de dilatation

Progression du fœtus

3 phases :

  • Engagement de la présentation
  • Descente et rotation de la présentation
  • Dégagement de la présentation

Engagement de la présentation

Franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation.
Après l'engagement, césarienne impossible.
Diagnostic clinique de l'engagement :

  • Pôle céphalique fœtal à la hauteur des épines sciatiques
  • Signe de Farabœuf : Passage de 2 doigts seulement de l'examinateur entre le pôle céphalique fœtal et le sacrum
  • Signe de Demelin : Contact du pôle céphalique lors de l'introduction de l'index perpendiculaire à la symphyse pubienne

Variétés d'engagement

Définies en fonction de la position de l'occiput repéré lors de l'engagement par la palpation des fontanelles.

Anatomie du crâne fœtal

Fontanelle antérieure = Bregma
Fontanelle postérieure = Lambda

Variétés de position d'engagement (Source UVMaF)

  • OIGA / OIGP = Occipito-Iliaque Gauche Antérieure / Postérieure
  • OIDA / OIDP = Occipito-Iliaque Droite Antérieure / Postérieure
  • OIDT / OIGT = Occipito-Iliaque Droite / Gauche Transverse

OIGA le plus souvent (Plus d'1 fois sur 2)

Descente et rotation de la présentation

Lors de la descente, la forme losangique verticale du détroit inférieur impose une rotation de la tête fœtale pour se réaxer verticalement.

Dégagement de la présentation

Après rotation de la tête fœtale, il existe 2 variétés de dégagement :

  • Dégagement Occipito-Pubien (OP) = Le plus fréquent
  • Dégagement Occipito-Sacré (OS)

Le dégagement de la tête doit être contrôlé et le périnée postérieur surveillé pour prévenir une éventuelle déchirure périnéale.
L'épisiotomie n'est pas systématique. Elle pourra être néammoins réalisée si besoin.
Lors du dégagement de la présentation, les épaules s'engagent sur un axe oblique alors que la tête a un axe vertical.
Une fois la tête dégagée :

  • Rotation du fœtus pour réaxer les épaules verticalement et afin de faciliter leur dégagement
  • Traction vers le bas pour dégager l'épaule antérieure
  • Traction vers le haut pour dégager la 2e épaule
  • Une fois les 2 épaules passées, le reste vient facilement

Surveillance au cours du travail

  • T°, TA, FC, Diurèse +++
  • TV : Dilatation du col puis engagement de la présentation
  • ECET :
    • Contractions utérines augmentant progressivement de fréquence et d'intensité
    • RCF : oscillation, accélération, en continu pour dépister une souffrance fœtale aiguë, si doute realisation d’un Ph au scalp ou pose d’un saturomètre
  • Etat de la poche des eaux
  • Présentation et hauteur dans l’excavation pelvienne
  • Couleur du liquide après la rupture de la poche des eaux, ainsi que son abondance, son odeur et la présence de métrorragie
  • Douleur : qualité de l'analgésie, absence d’effet indésirable : insuffisance respiratoire, hypoTA
  • Dose ocytocique utilisée

Le tout reporté sur le partogramme

Délivrance

3 phases :

    • Décollement du placenta :
      • Reprise des contractions utérines
      • Métrorragies
      • Signe clinique du décollement : La pression utérine sus-pubienne ne fait pas remonter le cordon
    • Expulsion du placenta
    • Hémostase par rétraction utérine → Globe utérin

Item 33

La délivrance ne doit pas durer plus de 30 min.
Dans le cas contraire on réalise une délivrance articifielle avec révision utérine.
Vérification systématique :

  • du placenta : complet ?
  • des membranes : complètes ?
  • du cordon ombilical : 1 veine / 2 artère

Dernière modification : 15/02/2014