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Item 164 - Infections à herpès cutané et muqueux (ANAES 2001)

Epidémiologie

  • Maladie virale la plus fréquente
  • Transmission strictement inter-humaine
  • HSV1 : 60% de la population / Transmission orale > oro-génitale (20%) / Surtout au cours des 1ères années de vie
  • HSV2 : 20% de la population / Transmission sexuelle / Lors des 1ers rapports (15-25 ans)
  • Tout herpès doit faire rechercher les 2 localisations

Physiopathologie

Primo-infection : Multiplication au point d’inoculation (8j après le contact infectant), puis diffusion centripète par voie nerveuse jusqu’au ganglion rachidien

Phase de latence : HSV dans ganglion trigéminé (HSV1) ou sacré (HSV2)

→ Virus non pathogène (asymptomatique) mais inaccessible aux anti-viraux

Réactivation Virale :

  • Récurrence : réactivation symptomatique chez un patient déjà infecté par ce type viral, sur facteur déclenchant
  • Touche 20-30% des porteurs d’HSV, surviennent toujours au même endroit chez un même individu
  • Excrétion virale asymptomatique : détection du virus positive mais patient asymptomatique

Facteurs déclenchants d’une récurrence

  • Asthénie / Stress / Règles
  • Immunodépression : VIH / Diabète / Hémopathie / Corticothérapie
  • Infection intercurrente (HSV1 dans PFLA) / Chirurgie / Traumatisme
  • Exposition UV / froid

Examen clinique

Lésion élémentaire

  • Vésicules se regroupant « en bouquet » sur macule érythémateuse
  • Erosions à contours polycycliques ± ulcération
  • Douloureuse et œdèmateuse

Formes d’atteintes herpétiques

  Primo-infection

Récurrences 

(Toujours au même endroit pour un patient donné)

HSV1

Gingivo-stomatite herpétique aiguë : Asymptomatique 90%

  • Terrain: enfant 1 à 4 ans
  • Angine vésiculeuse
    • Angine vésiculeuse
    • Fièvre 38-39ºC / ADP cervicales douloureuses
    • Vésicules en bouquets péri-buccaux sur fond érythémateux
    • Erosions polycycliques buccales recouvertes d’un enduit blanchâtre
    • Guérison sous TTT en 1-2 semaines

 

Kérato-conjonctivite aiguë herpétique 

- Œil rouge douloureux unilatéral 

- BAV / Photophobie 

- Œdème palpébral

- Sécrétion claire

Contre-indication des corticoïdes locaux !

 

Panaris herpétique

Herpès oro-facial

- Localisation = labiale +++ / buccale = stomatite

- Prodromes : brûlures / picotement pendant quelques heures

- Pas de signes généraux, fièvre ou ADP cervicales (≠ PI !)

- Bouquet de vésicules en tête d’épingles sur macule érythémateuse, puis dessèchement et croûte en 48h

- Guérison spontanée en 1 semaine

 

Erythème polymorphe

- Lésions cutanées annulaires en cocarde / sensation de brûlure

- Topographie symétrique : zones d’extension / extrémités

- Lésions muqueuses rares (érosions buccales ou génitales)

HSV2

ou

HSV1

Vulvo-vaginite herpétique aiguë : Asymptomatique 90%

  • Terrain : femme jeune entre 15 - 25ans +/- FDR
  • Vulvo-vaginite aiguë
    • Début brutal
    • Fièvre / ADP inguinales sensibles
    • Dysurie (neurotrope)
    • Lésions vésiculeuses / érosions arrondies polycycliques vers l’anus
    • Muqueuse vulvaire œdèmatiée / très douloureuse
    • Guérison sous TTT en 2-3 semaines

 

Chez l’homme : 

- Bouquets de vésicules sur le gland, le fourreau ou le prépuce

- Penser au bilan IST +++

Herpès génital

- Localisation = muqueuse génitale et fesses

- Prodromes : prurit / brûlures / paresthésies pendant 24-48h

- Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP inguinale (≠ PI)

- Bouquet de vésicules sur muqueuse-périnée puis érosion et croûte

- Evolution = guérison sous TTT en 1 semaine

Gingivo-stomatite herpétique

Kératite herpétique

Herpès labial

Vulvo-vaginite herpétique

Examens paracliniques

Indications :

  • Primo-infection (PI) génitale chez la femme
  • Terrains particuliers :
    • Femme enceinte
    • Immunodépression
    • Nouveau-né
    • Syndrome de Kaposi-Juliusberg

Modalités :

  • Prélèvement local sur lame
  • Cytodiagnostic de Tzanck si urgence
  • Rapide (30 min) mais peu sensible (60%)
  • Cellules ballonisées, géantes et multinuclées par effet cytopathogène du HSV
  • Recherche d’antigène ++ par ELISA ou IFD
  • Rapide (2-3h) et simple, Se = 90%
  • Cultures virales
  • Examen de référence mais coût et délai long : 2 à 3J
  • Sérologie HSV : 2 prélèvements à 15j d'intervalle
  • Indication : Suspicion de PI chez la femme enceinte
  • Signe la PI si négative avec prélèvement positif / FN si PI HSV2 chez femme déjà infectée par HSV1
  • PCR HSV dans le LCR
  • Indication : Suspicion de méningo-encéphalite herpétique
  • Coût ++

Complications herpétiques

Formes topographiques

Herpès oculaire : kérato-conjonctivite unilatérale / auto-inoculation

Herpès digital : faux panaris herpétique / chez personnel soignant ++ (dentiste)

Syndrome de Kaposi-Juliusberg (pustulose varioliforme)

Surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique

  • Signes généraux : fièvre élevée / AEG marquée
  • Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive » : vésicules confluentes / évoluant vers la nécrose / débute au visage puis extension rapide, rarement viscérale

Syndrome de Kaposi-Juliusberg

Prise en charge thérapeutique :

  • Hospitalisation / urgence thérapeutique
  • VVP
  • TTT Anti-viral : Aciclovir en IV pendant 3j puis relais PO, pour une durée totale de 10-15 jours
  • TTT local : Désinfection cutanée

Herpès de la femme enceinte (HSV 2 ++)

Risque de complications fœtales ++

PI en début de grossesse (Transfert in utero) :

  • Fausse couche spontanée tardive
  • Embryo-fœtopathie

Si récurrence ou PI en per-partum : risque d’herpès néo-natal

Prise en charge thérapeutique :

  • TTT Anti-viral : Aciclovir 200 mg x 5/j PO pendant 10j (PI) ou 5j (récurrence)
  • TTT local : Désinfection cutanée
  • TTT prophylactique à partir de 36SA et jusqu’à la naissance si PI pendant la grossesse
  • Césarienne : indiquée de façon formelle si lésions au cours du travail / à discuter si PI < 1 mois ou récurrence < 1 semaine

Herpès néo-natal

Contamination per-partum +++ (lors du passage de la filière génitale)

Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial

Examen clinique :

  • Forme cutanéo-muqueuse : lésions cutanées typiques ± généralisées
  • Forme neurologique : méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
  • Forme systémique : forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M = 60-80%

Examens paracliniques :

  • Confirmation paraclinique : prélèvements
  • Chez l’enfant : PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
  • Chez la mère : sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)

Prise en charge thérapeutique :

  • Urgence thérapeutique / Hospitalisation en néonatalogie
  • TTT Anti-viral : Aciclovir 60 mg/kg en IV :
    • Pendant 2 semaines si forme cutanéo-muqueuse
    • Pendant 3 semaines si forme systémique ou neurologique
  • TTT local : Désinfection cutanée

Surveillance clinique : disparition de l’éruption en 1 semaine sous TTT

Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire si forme typique et terrain sain

Hospitalisation si Kaposi-Juliusberg / Herpès néonatal / Immunodépression

Isolement contact avec :

  • Immunodépression
  • Femme enceinte
  • Nourrisson
  • Dermatite atopique

TTT curatif

  • TTT Anti-viral : Aciclovir PO 200mg x5/j
  • Primo-Infection HSV1 ou HSV2 : pendant 10 jours
  • Récurrence HSV2 : Aciclovir PO 200mg x5/j pendant 5 jours
  • Récurrence HSV1 : aucun TTT

TTT symptomatique

  • TTT Antalgique/Anti-pyrétique : Paracétamol 1g 4x/j
  • TTT local : Antiseptique x2/J = bains de bouche / toilette vaginale avec solution moussante
  • Alimentation semi-liquide si PI orale / Réhydratation

TTT préventif

Si > 6 récurrences /an (chez patient non-immunodéprimé) :

  • TTT Anti-viral : Valaciclovir 500mg 1cp/j PO pendant 6 à 12 mois

TTT étiologique : Eviction du facteur déclenchant +++

Mesures associées

  • Soutien psychologique si facteur déclenchant psychogène
  • Informer sur l’histoire naturelle de l’infection HSV et éducation du patient
  • Evaluer les facteurs ou circonstances déclenchantes
  • Si herpès génital = mesures associées aux IST

Surveillance clinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 17/08/2014