Epidémiologie
- Maladie virale la plus fréquente
- Transmission strictement inter-humaine
- HSV1 : 60% de la population / Transmission orale > oro-génitale (20%) / Surtout au cours des 1ères années de vie
- HSV2 : 20% de la population / Transmission sexuelle / Lors des 1ers rapports (15-25 ans)
- Tout herpès doit faire rechercher les 2 localisations
Physiopathologie
Primo-infection : Multiplication au point d’inoculation (8j après le contact infectant), puis diffusion centripète par voie nerveuse jusqu’au ganglion rachidien
Phase de latence : HSV dans ganglion trigéminé (HSV1) ou sacré (HSV2)
→ Virus non pathogène (asymptomatique) mais inaccessible aux anti-viraux
Réactivation Virale :
- Récurrence : réactivation symptomatique chez un patient déjà infecté par ce type viral, sur facteur déclenchant
- Touche 20-30% des porteurs d’HSV, surviennent toujours au même endroit chez un même individu
- Excrétion virale asymptomatique : détection du virus positive mais patient asymptomatique
Facteurs déclenchants d’une récurrence
- Asthénie / Stress / Règles
- Immunodépression : VIH / Diabète / Hémopathie / Corticothérapie
- Infection intercurrente (HSV1 dans PFLA) / Chirurgie / Traumatisme
- Exposition UV / froid
Examen clinique
Lésion élémentaire
- Vésicules se regroupant « en bouquet » sur macule érythémateuse
- Erosions à contours polycycliques ± ulcération
- Douloureuse et œdèmateuse
Formes d’atteintes herpétiques
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Primo-infection
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Récurrences
(Toujours au même endroit pour un patient donné)
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HSV1
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Gingivo-stomatite herpétique aiguë : Asymptomatique 90%
- Terrain: enfant 1 à 4 ans
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Angine vésiculeuse
- Angine vésiculeuse
- Fièvre 38-39ºC / ADP cervicales douloureuses
- Vésicules en bouquets péri-buccaux sur fond érythémateux
- Erosions polycycliques buccales recouvertes d’un enduit blanchâtre
- Guérison sous TTT en 1-2 semaines
Kérato-conjonctivite aiguë herpétique
- Œil rouge douloureux unilatéral
- BAV / Photophobie
- Œdème palpébral
- Sécrétion claire
Contre-indication des corticoïdes locaux !
Panaris herpétique
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Herpès oro-facial
- Localisation = labiale +++ / buccale = stomatite
- Prodromes : brûlures / picotement pendant quelques heures
- Pas de signes généraux, fièvre ou ADP cervicales (≠ PI !)
- Bouquet de vésicules en tête d’épingles sur macule érythémateuse, puis dessèchement et croûte en 48h
- Guérison spontanée en 1 semaine
Erythème polymorphe
- Lésions cutanées annulaires en cocarde / sensation de brûlure
- Topographie symétrique : zones d’extension / extrémités
- Lésions muqueuses rares (érosions buccales ou génitales)
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HSV2
ou
HSV1
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Vulvo-vaginite herpétique aiguë : Asymptomatique 90%
- Terrain : femme jeune entre 15 - 25ans +/- FDR
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Vulvo-vaginite aiguë
- Début brutal
- Fièvre / ADP inguinales sensibles
- Dysurie (neurotrope)
- Lésions vésiculeuses / érosions arrondies polycycliques vers l’anus
- Muqueuse vulvaire œdèmatiée / très douloureuse
- Guérison sous TTT en 2-3 semaines
Chez l’homme :
- Bouquets de vésicules sur le gland, le fourreau ou le prépuce
- Penser au bilan IST +++
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Herpès génital
- Localisation = muqueuse génitale et fesses
- Prodromes : prurit / brûlures / paresthésies pendant 24-48h
- Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP inguinale (≠ PI)
- Bouquet de vésicules sur muqueuse-périnée puis érosion et croûte
- Evolution = guérison sous TTT en 1 semaine
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Gingivo-stomatite herpétique
Vulvo-vaginite herpétique
Examens paracliniques
Indications :
- Primo-infection (PI) génitale chez la femme
- Terrains particuliers :
- Femme enceinte
- Immunodépression
- Nouveau-né
- Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Modalités :
- Prélèvement local sur lame
- Cytodiagnostic de Tzanck si urgence
- Rapide (30 min) mais peu sensible (60%)
- Cellules ballonisées, géantes et multinuclées par effet cytopathogène du HSV
- Recherche d’antigène ++ par ELISA ou IFD
- Rapide (2-3h) et simple, Se = 90%
- Cultures virales
- Examen de référence mais coût et délai long : 2 à 3J
- Sérologie HSV : 2 prélèvements à 15j d'intervalle
- Indication : Suspicion de PI chez la femme enceinte
- Signe la PI si négative avec prélèvement positif / FN si PI HSV2 chez femme déjà infectée par HSV1
- PCR HSV dans le LCR
- Indication : Suspicion de méningo-encéphalite herpétique
- Coût ++
Complications herpétiques
Formes topographiques
Herpès oculaire : kérato-conjonctivite unilatérale / auto-inoculation
Herpès digital : faux panaris herpétique / chez personnel soignant ++ (dentiste)
Syndrome de Kaposi-Juliusberg (pustulose varioliforme)
Surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique
- Signes généraux : fièvre élevée / AEG marquée
- Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive » : vésicules confluentes / évoluant vers la nécrose / débute au visage puis extension rapide, rarement viscérale
Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Prise en charge thérapeutique :
- Hospitalisation / urgence thérapeutique
- VVP
- TTT Anti-viral : Aciclovir en IV pendant 3j puis relais PO, pour une durée totale de 10-15 jours
- TTT local : Désinfection cutanée
Herpès de la femme enceinte (HSV 2 ++)
Risque de complications fœtales ++
PI en début de grossesse (Transfert in utero) :
- Fausse couche spontanée tardive
- Embryo-fœtopathie
Si récurrence ou PI en per-partum : risque d’herpès néo-natal
Prise en charge thérapeutique :
- TTT Anti-viral : Aciclovir 200 mg x 5/j PO pendant 10j (PI) ou 5j (récurrence)
- TTT local : Désinfection cutanée
- TTT prophylactique à partir de 36SA et jusqu’à la naissance si PI pendant la grossesse
- Césarienne : indiquée de façon formelle si lésions au cours du travail / à discuter si PI < 1 mois ou récurrence < 1 semaine
Herpès néo-natal
Contamination per-partum +++ (lors du passage de la filière génitale)
Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial
Examen clinique :
- Forme cutanéo-muqueuse : lésions cutanées typiques ± généralisées
- Forme neurologique : méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
- Forme systémique : forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M = 60-80%
Examens paracliniques :
- Confirmation paraclinique : prélèvements
- Chez l’enfant : PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
- Chez la mère : sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)
Prise en charge thérapeutique :
- Urgence thérapeutique / Hospitalisation en néonatalogie
- TTT Anti-viral : Aciclovir 60 mg/kg en IV :
- Pendant 2 semaines si forme cutanéo-muqueuse
- Pendant 3 semaines si forme systémique ou neurologique
- TTT local : Désinfection cutanée
Surveillance clinique : disparition de l’éruption en 1 semaine sous TTT
Prise en charge thérapeutique
TTT ambulatoire si forme typique et terrain sain
Hospitalisation si Kaposi-Juliusberg / Herpès néonatal / Immunodépression
Isolement contact avec :
- Immunodépression
- Femme enceinte
- Nourrisson
- Dermatite atopique
TTT curatif
- TTT Anti-viral : Aciclovir PO 200mg x5/j
- Primo-Infection HSV1 ou HSV2 : pendant 10 jours
- Récurrence HSV2 : Aciclovir PO 200mg x5/j pendant 5 jours
- Récurrence HSV1 : aucun TTT
TTT symptomatique
- TTT Antalgique/Anti-pyrétique : Paracétamol 1g 4x/j
- TTT local : Antiseptique x2/J = bains de bouche / toilette vaginale avec solution moussante
- Alimentation semi-liquide si PI orale / Réhydratation
TTT préventif
Si > 6 récurrences /an (chez patient non-immunodéprimé) :
- TTT Anti-viral : Valaciclovir 500mg 1cp/j PO pendant 6 à 12 mois
TTT étiologique : Eviction du facteur déclenchant +++
Mesures associées
- Soutien psychologique si facteur déclenchant psychogène
- Informer sur l’histoire naturelle de l’infection HSV et éducation du patient
- Evaluer les facteurs ou circonstances déclenchantes
- Si herpès génital = mesures associées aux IST
Surveillance clinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements
Dernière modification : 17/08/2014