Dermatologie

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Item 109 - Acné

Physiopathologie

Pathologie inflammatoire du follicule pilo-sébacé
Facteurs endogènes :

  • Hyperséborrhée : hypersécrétion de sébum, sous contrôle des androgènes
  • Hyperkératinisation du canal pilo-sébacé : obstruction et accumulation de sébum = comédons
  • Flore microbienne (Propionibacterium Acne) : inflammation des comédons = papulo-pustules

Facteurs exogènes :

  • TTT :
    • Contraception orale
    • Corticoïdes
    • Androgènes
    • Anti-épileptique : Dépakine
    • Anti-tuberculeux : Isoniazide / Rifampicine
    • Lithium
  • Cosmétiques
  • Professionnelles :
    • Hydrocarbures
    • Huiles minérales

Examen clinique

Terrain

  • Adolescence
  • ATCD familiaux
  • Hyperandrogénisme

Anamnèse

Evolution chronique, par poussées

Facteurs favorisants

  • Soleil : Amélioration transitoire mais effet rebond à l’arrêt de l’exposition
  • TTT et autres facteurs exogènes
  • Manipulation des lésions

Global Acne Evaluation (GEA)

Examen cutané

Inspection : Corps entier chez un patient dénudé
Lésions élémentaires :

  • Rétentionnelles : comédons (points noirs) / microkystes (points blancs)
  • Inflammatoires : papulo-pustules (superficielles < 5mm) / nodules (profonds > 5mm)
  • Cicatricielles : atrophiques ou hypertrophiques / pigmentées

Acné

Topographie :

  • Visage ++ : Front / Nez / Pourtour buccal
  • Tronc supérieur : Thorax antérieur et haut du dos

Lésions associées : hyperséborrhée (peau d’aspect gras et luisant, pores dilatées)

Formes cliniques

Formes classiques modérées

  • Acné rétentionnelle
  • Acné papulo-pustuleuse
  • Acné mixte juvénile = Acné Vulgaire

Formes sévères

  • Acné Nodulaire :
    • Homme jeune
    • Lésions profondes : macrokystes, nodules inflammatoires, abcès, fistules
    • Atteinte diffuse : Visage / Tronc / Nuque
    • Evolution cicatricielle
    • Résistance au TTT
  • Acné Fulminans (Complication d’un TTT par isotrétinoïde si augmentation posologique trop rapide) :
    • Nodules inflammatoires et suppurés, évoluant vers des ulcérations nécrotiques
    • AEG / Fièvre / Myalgies / Arthralgies
    • TTT par corticothérapie PO en urgence, puis relai Isotrétinoïne

Acné tardif

  • Femme de 30-40 ans
  • Acné monomorphe : lésions papuleuses inflammatoires
  • Résistance au TTT
  • Recherche une hyperandrogénie (tumeur surrénale, Cushing, bloc enzymatique, SOPK) :
    • Hirsutisme
    • Dysménorrhée
    • Alopécie
    • Modification de la voix
  • Dosage des Androgènes plasmatiques = Testostérone / SDHEA / Delta-4-Androstenedione

Acné secondaire

  • Age avancé
  • Evolution rapide
  • Localisation inhabituelle
  • Lésions inflammatoires

Rechercher des facteurs exogènes

Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

Pas de lésion (Grade 0 GEA) : (Une pigmentation résiduelle et un érythème peuvent être présents)

Après la fin du TTT d’attaque, un TTT d’entretien prolongé par Adapalène 0,1% (1x/j ou 1j/2) ou Adapalène 0,1% et Peroxyde de benzoyle 2,5% (1x/j)

Très légère (Grade 1 GEA) : Pratiquement pas de lésion. Rares comédons ouverts ou fermés, dispersés & rares papules

Rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025% ou 0,05 % ou adapalène 0,1%)1 ou Peroxyde de benzoyle2 (1x/j)

En cas d'échec à 3 mois : TTT local : Rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025% ou 0,05% ou adapalène 0,1%)1 + Peroxyde de benzoyle

Légère (Grade 2 GEA) : Facilement identifiable; moins de la moitié du visage est atteinte, Quelques comédons ouverts ou fermés, et quelques papulo-pustules

TTT local : Rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025% ou 0,05% ou adapalène 0,1%) + Peroxyde de benzoyle

En cas d'échec à 3 mois : 

- Intensification du traitement de première intention

- Association rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025% ou 0,05% ou adapalène 0,1%) et antibiothérapie locale ou acide azélaïque et antibiothérapie locale

- TTT antibiotique par voie orale (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300mg/j) associé à un traitement local associant rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025% ou 0,05% ou adapalène 0,1%)1 et peroxyde de benzoyle

- Erythromycine orale (1g/j) : Seulement dans les situations exceptionnelles

Moyenne (Grade 3 GEA) : Plus de la moitié de la surface du visage est atteinte. Nombreuses papulo-pustules, nombreux comédons ouverts ou fermés. Un nodule peut être présent.

- TTT local associant rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025% ou 0,05% ou adapalène 0,1%) et peroxyde de benzoyle

- TTT antibiotique par voie orale (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300mg/j) associé à un traitement local associant rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025% ou 0,05% ou adapalène 0,1%)1 et peroxyde de benzoyle

- Erythromycine orale (1g/j) : Seulement dans les situations exceptionnelles

En cas d'échec à 3 mois : Isotrétinoïne orale (au moins 0,5 mg/kg/jour en attaque et jusqu’à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg)

Grade 4 GEA sévère : Tout le visage est atteint, couvert de nombreuses papulo-pustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules

TTT antibiotique par voie orale (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300mg/j) associé à un traitement local associant rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,025% ou 0,05% ou adapalène 0,1%) et peroxyde de benzoyle

En cas d'échec à 3 mois : Isotrétinoïne orale (au moins 0,5 mg/kg/jour en attaque et jusqu’à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg)

Très sévère (Grade 5 GEA): Acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules

Isotrétinoïne orale (au moins 0,5 mg/kg/jour en attaque et jusqu’à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg)

Autres traitements

  • Gluconate de zinc
  • Lasers, photothérapie dynamique et lumière bleue

 

Prise en charge de l’acné (SFD 2015)

Mesures associées

Mesures hygiéno-diététiques 'ACNE' :

  • Alimentation : pas de régime alimentaire particulier
  • Cosmétiques et hygiène cutanée :
    • Toilette quotidienne sans savon
    • Utilisation d’un produit de toilette doux
    • Hydrater par crème émolliente
    • Eviter cosmétiques et topiques irritants
    • Ne pas appliquer d’antiseptiques ou de produits alcoolisés
  • NE PAS excorier / traumatiser / presser les lésions
  • Eviter exposition solaire : Effet rebond / Photosensibilité / Augmente l’effet irritant des TTT
  • En l’absence de besoin contraceptif, il n’est pas recommandé de prescrire un oestroprogestatif dans l’objectif de traiter l’acné. (GRADE A)

Education / Information

  • TTT d’efficacité lente (2-3 mois) / Nécessité d’observance
  • Effets secondaires des TTT
  • Evolution sous TTT :
    • Amélioration durable, maintenue sous TTT local
    • Rechute rapide / Résistance au TTT
      • Mauvaise observance
      • Persistance de facteurs favorisants
      • Hyperandrogénie

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 26/10/2015