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Item 334 - Prise en charge thérapeutique d'un syndrome coronarien aigu SCA ST+

Urgence diagnostique et thérapeutique / Pronostic vital engagé
Hospitalisation en urgence en USIC ou transfert médicalisé vers un plateau technique

Conditionnement

  • Repos au lit
  • Calmer et rassurer le patient
  • Oxygénothérapie aux lunettes seulement si SpO2 < 95%
  • Monitorage par scope cardio-tensionnel
  • VVP

TTT médical immédiat

TTT vasodilatateur :

  • Trinitrine sub-linguale → résistance ?
  • Dérivés nitrés IVSE si HTA persistante ou OAP

TTT anti-thrombotique :

  • Anti-agrégants plaquettaires
      • Aspirine : 250-300 mg en IVD puis 75-150 mg PO
      • Clopidogrel : charge 8cp (600 mg) PO systématique
      • Prasugrel 60 mg
    • Ticagrelor 180 mg
  • Anticoagulant = Héparine
    • HNF à dose curative : 5000ui puis 1000ui/h jusqu'à la revascularisation

TTT symptomatique :

  • Antalgique : selon EVA : Palier III OMS = titration morphine ++
  • Anxiolytique

TTT étiologique = Revascularisation coronaire en urgence si SCA ST+ > 20 min et < 12h

Coronarographie en urgence si :

  • Délai entre 1er contact médical et ouverture artère < 120 min
  • SCA ST+ compliqué (OAP, Choc ...)
  • Contre-indication à la thrombolyse quelque soit le délai (< 12h)
  • Administration possible d'anti-GpIIbIIIa en salle de coro en fonction du thrombus
  • Seule la lésion responsable de l'IDM sera traitée en urgence (les autres à froid)
  • Associée à une angioplastie et/ou la mise en place d'un stent nu ou actif

Fibrinolyse :

  • Si délai > 120 min en absence de CI
    (efficace surtout pour les infarctus vu précocement dans les 3h)
Contre-indications à la fibrinolyse = thrombolyse
Contre-indications absolues
AVC hémorragique ou AVC d’origine inconnue
AVC ischémique / AIT dans les 6 mois
ATCD de lésion sévère du SNC (Cancer, Anévrysme, Intervention chirurgicale cérébrale)
Intervention chirurgicale ou traumatisme important dans les 3 dernières semaines
Hémorragie digestive dans le mois / UGD
Trouble de l’hémostase connu
Dissection aortique
Ponction non compressible (lombaire/hépatique …) ou intra-musculaire
Rétinopathie diabétique sévère
Contre-indications relatives
AIT dans les 6 mois
Prise d’anticoagulant oral
Femme enceinte ou dans le mois post-partum
HTA sévère non contrôlée
Insuffisance rénale ou hépatique sévère
Ulcère gastro-duodénal dans le mois
Endocardite infectieuse
Arrêt cardiaque réfractaire

En cas d'efficacité de la fibrinolyse :

  • Disparition de la douleur
  • Régression du ST+
  • Pic précoce de la Troponine
  • RIVA = pathognomonique de reperfusion

→ Coronarographie dans les 3h

En cas d'inefficacité de la fibrinolyse :
→ Coronarographie immédiate + Angioplastie de sauvetage

Au décours de la revascularisation :

TTT médical (BASIC) :

  • Béta-bloquants systématiques
    En cas de contre-indication aux Béta-bloquants : Insuffisance cardiaque décompensée, Asthme, BPCO sévère, BAV II ou III non appareillé, Bradycardie sévère, Spasme coronaire → Inhibiteur calcique bradycardisant, Syndrome de Raynaud sévère Objectif : FC [60-100]
    Si CI aux bétabloquants : Inhibiteurs calciques bradycardisants
  • Anti-agrégant plaquettaire :
    • Clopidogrel 75mg/j
    • ou
    • Prasugrel 10 mg/j
    • ou
    • Ticagrelor 90mg 2x/j
  • Statines systématique
  • IEC systématique
  • Correction des FDRCV

+

Mesures hygiéno-diététiques

  • Activité physique régulière adaptée : au moins 3 x 30 min / semaine après bilan médical si patient coronarien (ECG d'effort)
  • Régime alimentaire équilibré et/ou hypocalorique en cas de surpoids avec :
    • 50% de glucides
    • 30% de lipides
    • 20% de protides
  • Réparti en 3 repas
  • Associé à la consommation de légumes et de fruits frais
  • Privilégier les graisses insaturées (acides gras mono-insaturés ou poly-insaturés oméga 3 (poissons)
  • Limiter l'apport d'acides gras saturés (beurre, charcuterie, produits laitiers)
  • Limiter la consommation de cholestérol alimentaire (œufs)
  • Réduire la consommation de sel et d'OH en cas d'HTA

Mesures sociales

  • Arrêt de travail 1 mois
  • 100 % ALD 30
  • Soutien psychologique

Dernière modification : 03/01/2016