Cardiologie

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Item 221 - Stratégie diagnostique d'une HTA

1. Dépister l'HTA

Découverte fortuite fréquente
Signes évocateurs :

  • Céphalées typiquement occipitales et matinales
  • Phosphènes / Acouphènes / Vertiges / Epistaxis
  • Suite à une complication

Découverte liée à une complication CV : AVC, IDM ...

2. Certifier le diagnostic

Conditions de mesure :

Sur 2 mesures espacées d'au moins quelques minutes
Aux 2 bras
Avec consultations espacées d'au moins 1 mois pendant 3 à 6 mois
Chez un patient au repos couché au calme depuis au moins 10 min
N'ayant pas consommé d'excitant (café, OH, tabac), à distance des repas
Avec un brassard adapté au morphotype
Puis debout à la recherche d'une HypoTension Orthostatique (HTO)

Automesure :

Afin de s'affranchir de l'effet "blouse blanche" :
Automesure de la PA ou Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA) :
Si PA de consultation entre 140/90 et 179/109 mmHg OU HTA résistante au TTT OU HTA labile
± HTA si automesure > 135/85

3. Eliminer une étiologie d'HTA secondaire

Examen clinique

Interrogatoire

  • Age
  • ATCD médico-chirurgico-familiaux : HTA familiale / atteintes d'organes cibles
  • FDRCV :
Facteurs de risques majeurs Facteurs de risques prédisposants
Tabac actif ou sevré depuis moins de trois ans Obésité androïde
HTA : TA > 140/90 mmHg ou > 130/80 mmHg chez le diabétique Sédentarité
Dyslipidémie : Hypercholestérolémie ou élévation du LDLc ou HDLc < 0,4 g/l Ménopause
Diabète de type 2  
Âge : > 50 ans chez l'homme et > 60 ans chez la femme  
ATCD de maladie coronarienne : < 55 ans chez le père ou < 65 ans chez la mère  
ATCD d'AVC avant 45 ans chez des parents de 1er degré  
  • Evaluer le risque cardio-vasculaire global (FDRCV majeurs seulement) :
  140-159 / 90-99 160-179 / 100-109 ≥ 180 / 110
0 FDR CV faible moyen élevé
1 ou 2 FDRCV moyen moyen élevé
3 ou + FDRCV et/ou atteinte d’organe cible et/ou diabète élevé
Maladie rénale ou cardio-vasculaire élevé
  • Causes iatrogènes : AINS, EPO, Corticoïdes
  • Causes exogènes : OH, Glycyrrhizine (réglisse ou pastis sans OH)
  • Phéochromocytome : triade de Ménard
    ( Céphalées + Sueurs + Palpitations )
  • Signes fonctionnels de l'HTA :
    • Céphalées typiquement occipitales et matinales
    • Phosphènes / Acouphènes / Vertiges / Epistaxis
    • Suite à une complication

Examen physique
Inspection :

  • Recherche d'un syndrome de Cushing

Palpation :

  • Palpation rénale : hypertrophie ?
  • Palpation abdominale : anévrysme ?

Auscultation :

  • Souffle cardiaque : coarctation de l'aorte ?
  • Souffle abdominal : sténose d'une artère 
    rénale ?
  • Pouls périphériques (fémoraux) : coarctation de l'aorte ?

Examens paracliniques systématiques

Examens paracliniques 1ère intention = BILAN OMS :

  • ECG
  • BU : Protéinurie / Hématurie
  • Ionogramme sanguin : Hypokaliémie ? → Hyperaldostéronisme ?
  • Urée / Créatininémie avec clairance
  • Glycémie à jeûn
  • Bilan lipidique complet (Cholestérol total, HDLc, Triglycéridémie et calcul LDLc)

Examens paracliniques non systématiques

  • Echographie cardiaque trans-thoracique
  • Echo-doppler des troncs supra-aortiques
  • Fond d'oeil
  • Index de pression systolique (IPS)
  • Vitesse de l'onde de pouls (mesure de la rigidité artérielle)
  • Béta-HCG si femme en âge de procréer

4. Evaluer le retentissement (notion d'organes cibles)

Cardiaque

  • Hypertrophie Ventriculaire G (HVG) concentrique :
    • ECG : Indice de Sokolov = S V1 + R V5 > 35mm
    • ETT : confirmation
  • Insuffisance cardiaque G (ICG) :
    • Clinique : dyspnée d'effort, orthopnée, OAP
  • Insuffisance coronarienne :
    • Clinique : angor
    • ECG ± épreuve d'effort
  • Trouble du rythme :
    • ACFA ++
    • TV/FV

Cérébral

  • AVC hémorragiques et ischémiques
  • Encéphalopathie hypertensive aigue (HTA maligne)
  • Lacunes puis démence vasculaire

Ophtalmique

  • Rétinopathie hypertensive
  • Artériosclérose rétinienne
Classification de Kirkendall
  Rétinopathie hypertensive Artériosclérose
I Rétrécissement artériel Signe du croisement
II

Stade I + :

  • hémorragies rétiniennes
  • nodules cotonneux
  • "exsudats secs"
Signe du croisement + rétrécissement artériel en regard
III Stade II + œdème papillaire

Stade II + :

  • engainements vasculaires
  • occlusion de branche veineuse

Rénal

  • Néphroangiosclérose
  • Recherche d'une microalbuminurie (30 à 300mg/24h) systématique chez le diabétique

Dernière modification : 02/12/2013