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Item 221 - Prise en charge thérapeutique de l'HTA essentielle

Objectifs thérapeutiques (ESC 2013)

Obtenir un contrôle de la pression artérielle dans les 6 premiers mois

  • Pression artérielle systolique entre 130 et 139 mmHg
  • Pression artérielle diastolique inférieure à 90 mmHg
  • y compris chez le diabétique et l'insuffisant rénal
  • par une mesure de la PA en dehors du cabinet

Quand débuter le traitement ?

  HTA grade I HTA grade II HTA grade II
0 FDR CV MHD 6 mois puis TTT si insuffisant MHD 3 mois puis TTT si insuffisant MHD + TTT d’emblée
1 ou 2 FDR CV MHD 3 mois puis TTT si insuffisant MHD 3 mois puis TTT si insuffisant MHD + TTT d’emblée
≥3 FDR CV ou atteinte d’un organe cible MHD + TTT d’emblée

Mesures Hygiéno-Diététiques (HAS 2005)

  • Limiter la consommation en sel (NaCl) jusqu'à 6 g/j
  • Réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l'IMC au-dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, afin d'obtenir une baisse de 10 % du poids initial
  • Pratique d'une activité physique régulière, adaptée à l'état clinique du patient, d'au moins 30 min environ, 3 fois/semaine
  • Limiter la consommation d'alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l'homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme
  • Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique
  • Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisses d'origine animale) en privilégiant les graisses insaturées (poissons)
  • Prise en charge de tous les autres FDR CV

Réévaluation systématique à 1 mois.

TTT médical anti-hypertenseur (ESH 2007) à vie

1ère intention : Monothérapie

A choisir parmi :

  • Béta-bloquant
  • Diurétiques thiazidiques
  • Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC)
  • Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II (ARA II)
  • Inhibiteurs Calciques (ICA)
  IEC ARA II ICA BB DIU
Atteinte infradinique
des organes cibles 		HVG X X X    
Athérome asymptomatique X   X    
Micro-albuminurie X X      
Dysfonction rénale X X      
Pathologie associée ATCD d'AVC X X X X X
ATCD d'infarctus X X   X  
Angor     X X  
Insuffisance cardiaque X X   X X
Fibrillation atriale paroxystique X X      
Fibrillation atriale permanente     Non-DHP X  
Artériopathie périphérique     X    
Insuffisance rénale/protéinurie X X     De l'anse
Situations particulières Hypertension systolique isolée     X   X
Syndrome métabolique X X X    
Diabète X X      
Grossesse     X X  
Sujet noir     X   X

En absence de contre-indication : 

Contre-indications Absolues Relatives
Β-bloquants Asthme, BPCO sévère, BAV II et III (sans stimulateur), Bradycardie sévère, Syndrome de Raynaud AOMI, Syndrome métabolique, Intolérance au glucose
Diurétiques thiazidiques Goutte Syndrome métabolique, Intolérance au glucose, Grossesse
IEC Grossesse, hyperkaliémie, sténose bilatérale des artères rénales  
ARA II Grossesse, hyperkaliémie, sténose bilatérale des artères rénales  
ICA DiHydroPyridines (DHP)   Insuffisance cardiaque
ICA non DHP BAV II et III, Insuffisance cardiaque  

Privilégier les médicaments dont la durée d'action permet une prise par jour.

En cas de bithérapie, utilisez préférentiellement les 2 principes actifs en 1 seul comprimé.

Surveillance (SFHTA 2013)

L'efficacité thérapeutique sera jugée au moins 1 mois après la mise en place du TTT

  • Vérification de l'équilibre tensionnel
  • Evaluation de l'observance et de la tolérance du traitement (hypotension orthostatique, tb ioniques, fonction rénale)
  • Contrôle des FDR CV
  • Evaluation de l'atteinte des organes cibles

Une fois l'équilibre tensionnel atteint : Consultation / 6 mois + MAPA

Idem en cas de monothérapie ou d'association thérapeutique

En cas d'échec du TTT en monothérapie :

  • Soit dose maximale de la monothérapie si bonne tolérance
  • Soit bithérapie avec au moins 1 diurétique thiazidique ou ICA
  • Autre monothérapie si échec sur mauvaise tolérance

En cas d'échec de la bithérapie (1 mois plus tard) :

  • Soit changement de classe de bithérapie
  • Soit Trithérapie avec présence obligatoire d'au moins 1 diurétique thiazidique à un dosage d’au moins 25 mg/j ou l’indapamide
  • La trithérapie antihypertensive doit comporter, outre un diurétique thiazidique, un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC) et un inhibiteur calcique.

En cas d’insuffisance rénale stades 4 et 5 (eDFG<30 ml/min/1.73 m2), le thiazidique doit être remplacé par un diurétique de l’anse (furosémide, bumétamide) prescrit à une posologie adaptée à la fonction rénale.

En cas d'échec de la trithérapie :

Au moins 3 mois après la mise en route du TTT = HTA résistante

L'hypertension est définie comme résistante au TTT lorsqu'une stratégie thérapeutique incluant les modifications du style de vie plus un diurétique et deux autres traitements antihypertenseurs appartenant à des classes différentes (sans inclure nécessairement un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes), à la dose adéquate, échoue à abaisser la PAS et la PAD à 140 et 90 mm Hg respectivement.

En cas d'HTA résistante :

  • Vérifier la réalité de l'HTA par Holter MAPA
  • Vérifier l'observance et le respect des MHD
  • Rechercher une cause d'HTA secondaire

Il est recommandé, en l’absence d’étiologie curable retrouvée chez le sujet de moins de 80 ans, de mettre en place une quadrithérapie comportant en 1ère intention la spironolactone (12,5 à 25 mg/j) en l’absence de contre-indication.

Une surveillance de la kaliémie et de la créatinémie est nécessaire.

En cas de contre-indication ou de non-réponse à la spironolactone, ou en présence d’effets indésirables, il est suggéré de prescrire un bêta-bloquant, ou un alpha-bloquant, ou un antihypertenseur central.

Attention : ALD 100% - Seulement si trithérapie anti-hypertensive (HTA = FDR CV)

Diminution de TTT :

A l'inverse une tentative de sevrage peut être envisagée lorsque l'HTA est contrôlée depuis au moins 6 mois avec rétrogradation du TTT (bithérapie en monothérapie par exemple) ou diminution de la posologie en cas de monothérapie.

A 6 mois

En cas d’HTA non contrôlée
  • Vérifier la prescription d’une trithérapie antihypertensive à posologie optimale
  • S’assurer de la bonne observance des traitements
  • Mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical
  • Demander un avis auprès d’un spécialiste de l’HTA afin de rechercher une HTA secondaire et/ou de proposer d’autres associations de médicaments antihypertenseurs
En cas d’HTA contrôlée

Prévoir une visite tous les 3 à 6 mois

  • Evaluant le niveau tensionnel, les symptômes, et recherchant une complication cardiovasculaire
  • Rappelant les buts du traitement
  • Fixant les objectifs personnalisés et atteignables à moyen terme
  • Encourageant le suivi des TTT (renforcement positif)
  • Assurant le dépistage et le suivi médical des comorbidités
  • Comportant un contrôle biologique annuel, avec :
    • Ionogramme sanguin
    • Créatininémie et débit de filtration glomérulaire estimé
Dépister la mauvaise observance des thérapeutiques antihypertensives

Mettre en place des stratégies adaptées à chacun permettant d'améliorer l'observance

  • Simplification du schéma thérapeutique
  • Arrêt des TTT mal tolérés
  • Usage de piluliers
  • Reprise de l’éducation thérapeutique
Favoriser la pratique de l’automesure tensionnelle
  • Réaliser 3 mesures en position assise, le matin au petit déjeuner, le soir avant le coucher, 3 jours de suite, les mesures étant espacées de quelques minutes.
  • Réaliser une série d’automesures à présenter au médecin lors de la consultation.

Le bon usage de l’automesure favorise l’alliance thérapeutique.

Après 80 ans, il est recommandé :
  • de fixer un objectif de pression artérielle systolique < 150 mm Hg, sans hypotension orthostatique
  • de ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs
  • d’évaluer les fonctions cognitives (au moyen du test MMSE)

Dernière modification : 17/08/2014