Urgence thérapeutique / Pronostic vital engagé
Hospitalisation en urgence en Infectiologie/USIC ou chirurgie cardiaque selon la gravité
Conditionnement
- Repos au lit ± 1/2 assis (OAP)
- Scope cardio-tensionnel
- Oxygénothérapie ± VNI (OAP)
- Pose VVP
- Arrêt des AVK (sauf valve mécanique)
TTT symptomatique
- TTT d'un OAP : diurétiques / dérivés nitrés sauf hypoTA / restriction hydro-sodée (Item 232)
- TTT d'un choc cardiogénique : amines vasopressives (noradrénaline) + inotropes (dobutamine) / ventilation mécanique (Item 328)
- TTT anti-pyrétique : Paracétamol 1g/6h
TTT médicamenteux = bi-antibiothérapie
- En urgence / probabiliste (après 3 hémocultures +++), double, synergique, bactéricide
- Germe cible selon la porte d'entrée probable : staph / strepto / entérocoque
- Durée prolongée (4 à 6 semaines) / en parentéral (IV) pendant toute la durée de l'ATB
- En pratique :
- Injections en hospitalier pendant 2 semaines puis en ambulatoire sur 2 à 4 semaines
- En cas d'allergie aux béta-lactamines : remplacer par Vancomycine
- Les aminosides sont injectés en dose unique journalière pendant 3 à 5 jours
- ATB probabiliste formelle en cas de sepsis sévère ou de complications
Schéma thérapeutique
| Valve
| Native
| Prothétique
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|---|
| Streptocoque
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Amoxicilline + Gentamicine
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Amoxicilline + Gentamicine
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| Staphylocoque
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MétiS
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Oxacilline + Gentamicine
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Amoxicilline + Gentamicine + Rifampicine
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| MétiR
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Vancomycine + Gentamicine
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Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine
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| Entérocoques
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Amoxicilline + Gentamicine
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Amoxicilline + Gentamicine
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| Coxiella Burnetii
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Doxycycline + Fluoroquinolone
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Doxycycline + Fluoroquinolone
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| Bartonella
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C3G + Gentamicine
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C3G + Gentamicine
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| Hémocultures négatives (probabilistes)
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Amoxicilline + Gentamicine
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Précoce = Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine
Tardive = Amoxicilline + Gentamicine
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TTT chirurgical
Indications :
En urgence (< 24h) :
- Choc cardiogénique
- Insuffisance cardiaque persistante malgré un traitement médical
- Endocardite fungique
- Endocardite emboligène : végétation > 15 mm, mobile
- Désinsertion ou obstruction prothétique
- Persistance d'un syndrome infectieux non contrôlé sous ATBthérapie adaptée
- Lésions para-annulaires sévères ou évolutives (abcès) de végétation volumineuse (>15 mm) après un épisode embolique
- Extraction du stimulateur intracardiaque et discussion de réimplantation à distance
Modalités :
- Conservateur ++ : Exérèse des végétations + plastie mitrale / si localisation mitrale
- Non conservateur : Remplacement valvulaire / si localisation aortique
TTT étiologique
Traitement de la porte d'entrée +++ ATB ± extraction dentaire si germe dentaire par exemple.
TTT des complications
- AVC (Item 335)
- Abcès/BAV : Isoprenaline / Sonde d'Entrainement Electro-Systolique (SEES) / Chirurgie en urgence / Pacemaker
- OAP ± choc cardiogénique : TTT symptomatique + TTT chirurgical
Prévention de l'endocardite
- Prophylaxie de l'endocardite chez le valvulopathe
- Information du patient et du médecin traitant
- Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
- Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
- Eviter percing
- Antibioprophylaxie uniquement chez le sujet à haut risque (ATCD d'EI, Valve prothétique, Cardiopathies congénitales cyanogènes) en cas de soins dentaires : 2g d'Amoxicilline 1h avant le geste
- Education : Signes d'alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
- En cas de prothèse valvulaire : (Item 150)
- Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
- Prothèse mécanique ou Bioprothèse < 3 mois : éducation du patient sous AVK (Item 182)
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse (2010)
- 1h avant le geste :
- Amoxicilline 2g per os
- si allergie à la pénicilline : Clindamycine 600mg PO
- Indications :
- chez les sujets à haut risque en cas d'extraction dentaire ou de chirurgie parodontale
- lors de tout acte buccodentaire invasif nécessitant la manipulation de la région apicale ou gingivale dentaire
- lors d'une perforation de la muqueuse orale
- n’est plus nécessaire pour les autres chirurgies
Mesures associées
- SAT-VAT si porte d'entrée cutanée
- Reprendre éducation du patient valvulopathe
- Prévention du sevrage aux opiacés si toxicomane
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements
| Surveillance
| Efficacité
| Tolérance
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|---|
| Clinique
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Apyrexie
Apparition de complications
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Allergie ATB
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| Paraclinique
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Hémocultures quotidiennes jusqu'à négativation
ETT répétées
ECG quotidien
Dosage plateau Vancocynémie
Dosage résiduel Gentamicinémie
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Urée/Créat : IRA
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Dernière modification : 20/12/2015
