Urgences médicales

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Item 331 - Prise en charge thérapeutique d'un coma non traumatique

Urgence diagnostique et thérapeutique
Hospitalisation en urgence en Réanimation

Conditionnement

  • Lutte contre l’HTIC :
    • Position proclive 30° avec tête dans l’axe
    • Libération des jugulaires
  • Immobilisation axe tête-cou si traumatisme crânien
  • Réchauffement externe
  • Oxygénothérapie adaptée : libération des VAS ± IOT en urgence avec VM sous sédation si G < 9
  • Monitoring : scope cardio-tensionnel / saturomètre
  • SAT-VAT si plaie du scalp
  • 2 VVP de gros calibre, puis VVC + KT artériel pour monitorage hémodynamique
  • Sonde urinaire avec diurèse horaire
  • SNG avec alimentation entérale rapide
  • Arrêt des médicaments

TTT étiologique ++

  • Resucrage 1 Amp de G30% au moindre doute
  • Antidote si intoxication :
    • Naloxone si intoxication aux morphiniques
    • Flumazénil si intoxication aux BZD
    • Vitaminothérapie B1/B6/PP si Gayet-Wernicke
  • Correction des troubles hydro-électrolytiques
  • Correction des troubles métaboliques
  • Prise en charge d'un état de mal épileptique
  • TTT neurochirugical si nécessaire

TTT des complications

  • Rhabdomyolyse : Hyperhydratation + Alcalinisation des urines
  • Soins d'escarres

TTT préventif

Prévention des complications de décubitus et de réanimation :

  • Prévention de l'ulcère de stress : IPP SNG ou IVL
  • HBPM à dose préventive (après imagerie !) + Bas de contention + Nursing + Kinésithérapie passive

 Mesure neuroprotectrices et lutte contre les ACSOS +++ :

  • Assurer une bonne hémodynamique et une bonne pression de perfusion cérébrale :
    • Position à plat tant que l’écho-doppler des TSAo n’exclut pas une hypoperfusion
    • Bonne hydratation
    • Respecter HTA compensatrice sauf si PA > 220/120mmHg / OAP / Dissection aortique → Nicardipine IVSE
  • Assurer une bonne oxygénation :
    • Liberté des VAS / Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% / IOT/VM si Glasgow < 9
  • Lutte contre l’HTIC : Position 1/2 assise ± soluté hyperosmolaire (Mannitol IV)
  • Lutte contre l’Hyperglycémie : pas de G5 IV / insuline IVSE si glycémie ≥ 10mM
  • Lutte contre l’Hyperthermie : TTT Antipyrétique (Paracétamol IV) si T > 37.5°C

Mesures associées

  • Information et soutien psychologique de la famille

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Examen clinique

  • Etat neurologique : pupilles, GCS, déficits moteurs, signes de réveil, PIC
  • Fonction hémodynamique : TA, diurèse, pression de remplissage
  • Complications : ECG, signes d’infections

Examens paracliniques

  • Doppler trans-crânien biquotidien si HTIC
  • Rx thorax après IOT puis si dégradation respiratoire
  • TDM cérébrale à la moindre aggravation
  • Bilan biologique : infection, oxygénation, rééquilibration hydro-électrolytique et métabolique

Dernière modification : 08/09/2014