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Item 228 - Dissection aortique

Examen clinique

Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • HTA mal équilibrée ?
  • Maladie du tissu élastique ?

ATCD thrombo-embolique artériel et veineux
TTT / Allergies
FDR CV et Thrombo-embolique
Toxiques : Tabac - OH
Profession

Circonstances d'apparition de la douleur :

  • Spontanée, à l'effort, en post-prandial, pression du thorax

Caractéristiques de la douleur :

  • Siège :
    • rétro-sternale en barre, ascendant en va et vient
    • précordiale : SCA
  • Type :
    • Coup de poignard, Déchirure
  • Intense, Permanente
  • Modification de la douleur :
    • résistante
  • Irradiation :
    • Descendant vers les lombes et le MI : DA
    • Migratrice dans le dos
  • Durée : > 20 min
  • Signes associés :
    • Malaise / Lipothymie /Syncope
    • SCA (dissection type A avec atteinte coronarienne)
    • AVC (dissection type A avec atteinte carotidienne)

Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C

  • Hypotension artérielle/HTA
  • Elargissement de la différentielle systole/diastole
  • Tachycardie

Palpation :

  • Asymétrie tensionnelle, et de pouls, HTA et abolition de pouls

Auscultation :
Recherche d'extension :

  • Rétrograde : I.aortique aigue par dissection de Cusp aortique ou IDM par dissection coronaire
  • Antérograde : AVC ischémique par dissection carotidienne, ischémie mésentérique, IRA, ischémie aigue des MI

Examens paracliniques

ECG

Normal ou SCA ST ± par extension et dissection coronaire

Rx Thorax

Elargissement du médiastin supérieur

ETT / ETO

Dilatation aortique, trait de dissection avec vrai et faux chenal
Recherche d'un voile intimal = pathognomonique, hématome intra-mural
Complications : IAo, séquelle IDM, épanchement péricardique
Si patient avec forte suspicion : ETO sous AG au bloc opératoire

AngioTDM thoracique

Si diagnostic douteux et patient stable : ETO et AngioTDM aortique
En l'absence de contre-indication
Recherche d'un voile intimal = pathognomonique, hématome intra-mural
Complications : IAo, séquelle IDM, épanchement péricardique

Classification de Stanford

  • Type A : atteinte de l'aorte ascendante
  • Type B : pas d'atteinte de l'aorte ascendante

Biologiques

Bilan pré-op avec Groupage / Rhésus / RAI en urgence

Prise en charge thérapeutique

Contre-indication absolue des anticoagulants !!

Dissection type A

Urgence chirurgicale, pronostic vital engagé : chirurgien et anesthésiste prévenus
Hospitalisation en urgence en soins intensifs à proximité d'une unité de chirurgie cardiaque
Conditionnement :

  • Patient à jeûn
  • Scope cardio-tensionnel et saturométrie
  • 2 VVP
  • Oxygénothérapie aux lunettes nasales
  • Repos strict au lit
  • Bilan pré-op en urgence

TTT symptomatique :

  • TTT anti-hypertenseur par vasodilatateur artériel pour PAs [120-110]
  • TTT antalgique +++

TTT chirurgical : INTERVENTION DE BENTALL sous CEC :

  • Remplacement de l'aorte thoracique ascendante
  • Réimplantation des coronaires
  • Remplacement valvulaire aortique par valve mécanique si atteinte de la valve aortique

Surveillance annuelle ETT et TDM

Dissection type B

  • TTT médical de HTA
  • Chirurgie à discuter au cas par cas (si souffrance splanchnique)

Dernière modification : 08/09/2014