Urgences médicales

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Item 224 - Prise en charge thérapeutique d'une embolie pulmonaire

Urgence thérapeutique

Hospitalisation en urgence en USC ou réanimation selon la gravité

Conditionnement :

  • Repos au lit avec lever précoce après 48h d'anticoagulation efficace
  • Monitorage avec scope cardiotensionnel
  • Oxygénothérapie pour SpO2 > 95% (lunettes ou MHC)
  • Bas de contention

TTT médical :

Anticoagulation curative dès suspicion du diagnostic :

  Si EP non grave :

  • HBPM (enoxaparine ou tinzaparine)
  • Fondaparinux
  • NACO

  Si EP grave : HNF IVSE

Anticoagulation curative
HBPM Enoxaparine 100ui/kg/12h SC
Objectif anti-Xa : 0,5-1
Tinzaparine 175ui/kg/24h SC
HNF HNF Bolus 50ui/kg puis 500ui/kg/24h IVSE
Objectif anti-Xa : 0,25-0,5
TCA : 2-3
Calciparine 500ui/kg/24h SC en 3x
Fondaparinux   7,5mg/24h SC

Posologies à adapter au TCA (4 à 6 h après 2e injection de HBPM ou 4h après HNF, à refaire après toute modification de posologie) 
Même procédure pour antiXa

Associés aux AVK :

  • Dès J1 pour obtenir un relai avant J7 (Prévention TIH)
  • Arrêt de l'héparine après 2 INR en objectif thérapeutique espacés de 48h
  • Objectif thérapeutique : INR = 2-3
  • Pendant 6 mois au 1er épisode ou à vie si 2e épisode/Thrombophilie/Cancer

En cas de TVP/EP sur un terrain carcinologique : HBPM à vie ou jusqu'à guérison (Pas d'AVK)

Nouveaux anticoagulants :

  • Rivaroxaban : 2×15 mg/jour pendant 21j puis 2x10mg/j 
  • Apixaban : 10 mg 2x/j durant 7 jours, puis de 5 mg 2x/j 
  • Dabigatran : 150mg 2x/j 

Durée de traitement :

  • Absence de consensus pour la durée d'anticoagulation d'une TVP distale
  • Au moins 3 mois pour une TVP proximale ou une EP

IMAGE : Durée d'anticoagulation curative pour TVP distale ou EP

 

Thrombolyse :

  • En cas de choc cardiogénique sur EP ou ACR
  • rtPA (Altéplase) 10 mg IVD puis 90 mg sur 2h IVSE

TTT chirurgical :

  • Embolectomie chirurgicale en cas de contre-indication ou échec à la thrombolyse
  • Filtre cave :
    • EP récidivante sur TVP
    • Contre-indication à un TTT anticoagulant

Mesures associées :

  • Education patient AVK
  • Education conduite à tenir en cas d'hémorragie / signes d'EP
  • Arrêt de travail / sport 1 mois

TTT préventif :

  • Lever précoce
  • Surélévation des MI pendant l'alitement
  • Kinésithérapie avec mobilisation précoce
  • Contention élastique
  • Anticoagulation préventive à débuter 6h après la fin de la chirurgie

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Surveillance Clinique Paraclinique
Efficacité FC, TA, SpO2, FR, T°C
Douleur / œdème / chaleur si TVP
Activité anti Xa quotidienne 
INR tous les 48h jusqu’à équilibre puis 1x/semaine le 1er mois puis 1x/mois si AVK
GdS
Echo-doppler veineux à 3 mois si TVP
ETT : cœur pulmonaire aigu et chronique
Tolérance Hémorragie Plaquettes 2x/semaine jusqu’à arrêt de l’héparine

Dernière modification : 08/09/2014