Urgences chirurgicales

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Item 356 - Prise en charge thérapeutique

Aux urgences
Rechercher immédiatement devant toute douleur thoracique les signes de gravité clinique ! Le diagnostic de tamponnade gazeuse est clinique ! 

En cas de mauvaise respiratoire et/ou hémodynamique

  • Exsufflation à l'aiguille en extreme urgence :
    • Au niveau du 2e espace intercostal (voie antérieure)

En cas de bonne tolérance

Différences de recommandations entre les sociétés savantes :

  • ACCP : Drainage en 1ère intention (voie axillaire)
  • BTS : Exsufflation à l'aiguille en 1ère intention (voie antérieure)

Prise en charge d'un pneumothorax bien toléré (SFMU 2011)

Abstention thérapeutique / Surveillance

En cas de pneumothorax incomplet et bien toléré chez un patient sans ATCD

  • Hospitalisation en service de surveillance médico-chirurgicale
  • Surveillance ambulatoire possible chez le patient compliant
  • Oxygénothérapie aux lunettes pour SpO2 ≥ 95%
  • Visite de contrôle avec Rx Thorax à J1, J7, M1

Exsufflation à l'aiguille

Indications :

  • 1ère intention chez le pneumothorax spontané primitif selon les équipes
  • Si mauvaise tolérance

Modalités :

  • Bilan d'hémostase non obligatoire en l'absence de point d'appel clinique
  • Voie antérieure au niveau du 2e espace intercostal
  • Ponction au cathlon puis aspiration manuelle
  • Aspiration douce à -20cm H2O pendant 15min
  • Rx Thorax F de contrôle :
    • Si poumon recollé :
      • Retrait du kit
      • Rx Thorax F de contrôle à 24h
      • Si normale → Sortie
    • Si poumon non recollé :
      • Retrait du kit et mise en place d'un drainage pleural

Drainage pleural

Indications :

  • 1ère intention chez le pneumothorax spontané primitif selon les équipes
  • Tout pneumothorax secondaire ou traumatique
  • Pneumothorax sous ventilation mécanique
  • Hydro- ou Hémo-pneumothorax

Modalités :

  • Après vérification du bilan d'hémostase si bien toléré
  • Voie axillaire entre le 4e et le 6e espace intercostal
  • Anesthésie locale : Lidocaïne 1%
  • Incision de 1 à 2 cm parallèle à l'arc costal (bord supérieur de la côte inférieure)
  • Positionnement du drain à l'apex
  • Aspiration douce à -20cm H2O
  • Surveillation de l'oscillation respiratoire témoignant de la bonne position pleurale
  • Rx Thorax F de contrôle
  • Surveillance auscultatoire et du bullage quotidienne
  • Arrêt de l'aspiration à l'arrêt du bullage pendant 24h
  • Rx Thorax F de contrôle à 24h
  • Ablation du drain en absence de récidive
  • Au-delà du 8e jour, si persitance = échec → Symphyse pleurale chirurgicale

TTT chirurgical

Indications :

  • Echec de drainage pleural
  • Pneumothorax récidivant
  • Pneumothorax secondaire à haut risque de récidive

Modalités :

  • Symphyse pleurale chimique ou mécanique
  • OU Résection de bulles

TTT symptomatique

  • TTT Antalgiques : Palier OMS

TTT préventif

  • Prévention thrombo-embolique

Mesures préventives secondaires

  • Sevrage total et définif du tabac +++
  • Arrêt de travail (surtout si travail physique)
  • Arrêt du sport pendant 1 mois
  • Eviter de prendre l'avion pendant 3 semaines
  • Contre-indication à vie de la plongée sous-marine
  • Eviter les instruments à vent et le parachutisme

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 08/03/2014