Item 350 - Examens cliniques et paracliniques

Examen clinique

Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

RGO / UGD
Cirrhose ± VO

TTT : AINS / AVK / AAP
Allergies
Toxiques : OH +++
Eliminer une fausse hématémèse
Autres hémorragies asscociées
Signes fonctionnels :

Douleurs épigastriques ulcéreuses / Douleur thoracique
Vomissements précédant l'évènement : Mallory-Weiss ?
Troubles du transit récent
Malaise
AEG

Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Dextro, Hemocue, Poids

Choc hémorragique ?
Tachycardie/Polypnée : Sd anémique
Perte de poids récente : Cancer
Prise de poids récente : DOA

Inspection :

Paleur cutanéo-conjonctivale
Signes de cirrhose :
- IHC : Angiomes stellaire / Erythrose palmaire / Hippocratisme digitale / Leuconychie / Ictère
- HTP : CVC / Ascite
- Signes d'imprégnation OH : Hypertrophie parotidienne / Rhinophyma
Syndrome hémorragique :
- Purpura
- Hémorragie conjonctivale et/ou gingivale
- Autres extériorisations
Signes de choc (Item 329)

Palpation :

Toucher rectal (TR) : Présence de rectorragie / méléna / tumeur
Hépatomégalie dure ± Splénomégalie : Cirrhose
Ascite

Auscultation :

Souffle systolique fonctionnel d'anémie

Examens paracliniques

FOGD

En urgence (dans les 6h) si signes de gravité
Dans les 24h sinon
En 1ère intention en cas d'hémorragie digestive haute, de méléna ou rectorragies massives
Après mise en route d'un TTT empirique par :

IPP IVSE forte dose : Bolus 80mg puis 8mg/h pendant 72h
Sandostatine IVSE 25µg/h
Transfusion de produits sanguins si nécessaire

Diagnostique :

Localise l'origine du saignement

Pronostique :

UGD : Score de Forrest

Classification de Forrest	Description
Ia	Hémorragie en jet
Ib	Saignement actif en nappe
IIa	Vaisseaux visible non hémorragique
IIb	Caillot non adhérent
IIc	Spots pigmentés plats
III	Cratère à fond propre

VO : Classification des VO

Classification des varices œsophagiennes

Classification des varices œsophagiennes
Stade 1	Varices s'aplatissant à l'insufflation
Stade 2	Varices ne s'aplatissant pas à l'insufflation avec intervalles de muqueuse saine Varices occupant moins du tiers de la lumière œsophagienne, non confluentes
Stade 3	Grosses varices occupant plus du tiers de la lumière œsophagienne ne s'aplatissant pas à l'insufflation et confluentes

Thérapeutique :

Sclérose par injection de sérum adrénaliné
Coagulation thermique
Ligatures élastiques
Clips hémostatiques

Pour accélérer la vidange gastrique et ainsi faciliter la FOGD :

Erythromycine 250 IVL 30min avant le geste

Recto-sigmoïdoscopie

En 1ère intention en cas de rectorragies non massives et coloscopie totale impossible

Coloscopie totale avec iléoscopie

En 2e intention après FOGD et rectosigmoïdoscopie 'blanches'
Après préparation colique si possible
Sous AG
Diagnostique :

Localise l'origine du saignement

Thérapeutique :

Sclérose par injection de sérum adrénaliné
Clips hémostatiques

Vidéo-capsule grêlique

Après FOGD et Coloscopie totale 'blanches'
Recherche un saignement d'origine grêlique
Oriente l'entéroscopie thérapeutique
Contre-indiquée en cas de suspicion de lésion obstructive
Transit grêlique aux hydrosolubles systématique

TDM abdomino-pelvienne avec injection de PDC iodé

Visualise un saignement actif au temps artériel Guide une éventuelle embolisation artérielle radiologique en cas d'échec du traitement endoscopique

Bilan biologique en urgence

NFS/Plaquettes
Hémostase complète : TP/TCA ± INR, Fibrinogène ± FV
Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
Ionogramme sanguin
Urée / Créatininémie
Bilan hépatique complet
Albumine (Score de Child-Pugh)
Troponine
GDS / Lactates (en cas de signes de gravité)
Calcium ionisé (en cas de choc hémorragique)

ECG

Dernière modification : 08/03/2014