Urgences chirurgicales

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Item 329 - Complications précoces

Syndrome des loges

Diagnostic clinique !

Ischémie tissulaire par interruption de la circulation musculaire secondaire à l’hyperpression des loges aponévrotiques créées par l’œdème et l’hématome

Douleurs insupportables dans les premières 24h à type de brûlures ou constrictives

Inspection :

  • Membre turgescent
  • Main en crochet irréductible

Palpation :

  • Douleur à la palpation des loges musculaires
  • Pouls périphériques présents, chaleur normale
  • Signes neurologiques : paresthésie puis hyperesthésie puis hypoesthésie
  • Fréquent pour le nerf fibulaire en jambe

PEC thérapeutique : Urgence chirurgicale 

Aucun examen complémentaire ne doit retarder le diagnostic

  • Bivalver le plâtre
  • Hospitalisation en urgence avec transfert au bloc opératoire immédiatement
  • TTT chirurgical
    • Aponévrotomie de décharge des 4 loges au MI ou des 2 loges au MS
    • Cicatrisation dirigée
  • TTT médical
    • Antalgiques
    • Rééducation précoce passive et active
    • Anticoagulation si MI
  • Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du TTT

Infection / sepsis sévère / choc septique

  • Sur fracture ouverte le plus souvent
  • Vérification du statut vaccinal anti-tétanique
  • ATBprophylaxie si plaie souillée

Choc hémorragique

  • Transfusion CGR / PFC / Plaquettes si nécessaire
  • Hémostase chirurgicale

Embolie graisseuse

Obstruction du réseau micro-circulatoire par des micro-gouttelettes lipidiques insolubles provenant de la moelle osseuse

Complication rare des fractures diaphysaires d’os longs (90%)

Examen clinique

Classiquement après un intervalle libre de

24-48h :

  • Troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma
  • Détresse respiratoire sur OAP lésionnel pouvant aller jusqu’au SDRA
  • CIVD : purpura, hémorragies sous conjonctivales

Examens paracliniques

Imagerie :

  • Fond d’œil :
    • Hémorragies rétiniennes en flammèche suivant les trajets vasculaires
    • Taches blanches cotonneuses
    • Œdème maculaire discret
  • Rx standard Thorax Face :
    • Temps de latence (J1)
    • Syndrome Alvéolaire diffus Bilatéral prédominant lobes supérieures (J2)
    • Image en tempête de neige d’Allred: opacités micro nodulaires allant de la périphérie vers les hiles avec bronchogramme aérien (J3)
    • Syndrome interstitiel bilatéral (J3-J14)
  • Scanner crânien :
    • Œdème Cérébral diffus
    • Foyers d’hypodensités dans la substance blanche

Biologiques :

  • LBA : inclusion lipidique dans les macrophages
  • Gazométrie: Hypoxie +++ symptôme le plus précoce.
  • Troubles de la Coagulation : Thrombopénie (1/3), CIVD sans chute marquée du fibrinogène
  • Anémie Hémolytique (2/3)
  • Perturbation du bilan lipidique : Baisse du cholestérol

Prise en charge thérapeutique : préventif +++

  • Immobilisation du foyer de Fracture précoce +++ dès les lieux de l’accident
  • Sinon TTT symptomatique

Crush syndrome = syndrome d’ischémie-reperfusion

Compression des masses musculaires responsable d’une ischémie avec lyse cellulaire et de troubles de la perméabilité membranaires à l’origine de l’accumulation de toxines (myoglobine, K+), de facteurs de l’inflammation et de radicaux libres et d’un œdème

Lors de la reperfusion, le relargage de ces toxines dans la circulation sanguine systémique pourra être à l’origine de :

  • Troubles du rythme cardiaque pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque (hyperkaliémie)
  • Insuffisance Rénale Aigue Organique (IRAO) par Nécrose Tubulaire Aigue (NTA) suite à la précipitation de la myoglobine dans les tubules rénaux
  • Détresse respiratoire pouvant aller jusqu’au SDRA
  • CIVD
  • Syndrome des loges

Dernière modification : 08/03/2014