Item 228 - Dissection aortique

Examen clinique

Interrogatoire

Age
 ATCD médico-chirurgico-familiaux :

• HTA mal équilibrée ?
• Maladie du tissu élastique ?

ATCD thrombo-embolique artériel et veineux
 TTT / Allergies
 FDR CV et Thrombo-embolique
 Toxiques : Tabac/OH
 Profession
 
 Circonstances d'apparition de la douleur :

• Spontanée, à l'effort, en post-prandial, pression du thorax

 Caractéristiques de la douleur :

• Siège :
  • rétro-sternale en barre, ascendant en va et vient
  • précordiale : SCA
• Type :
  • Coup de poignard, Déchirure
• Intense, Permanente
• Modification de la douleur :
  • résistante
• Irradiation :
  • Descendant vers les lombes et le MI : DA
  • Migratrice dans le dos
• Durée : > 20 min
• Signes associés :
  • Malaise / Lipothymie /Syncope
  • SCA (dissection type A avec atteinte coronarienne)
  • AVC (dissection type A avec atteinte carotidienne)

Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C

• Hypotension artérielle/HTA
• Elargissement de la différentielle systole/diastole
• Tachycardie

 Palpation :

• Asymétrie tensionnelle, et de pouls, HTA et abolition de pouls

 Auscultation :
 Recherche d'extension :

• Rétrograde : I.aortique aigue par dissection de Cusp aortique ou IDM par dissection coronaire
• Antérograde : AVC ischémique par dissection carotidienne, ischémie mésentérique, IRA, ischémie aigue des MI

Examens paracliniques

ECG

Normal ou SCA ST ± par extension et dissection coronaire
 

Rx Thorax

Elargissement du médiastin supérieur
 

ETT / ETO

Dilatation aortique, trait de dissection avec vrai et faux chenal
 Recherche d'un voile intimal = pathognomonique, hématome intra-mural
 Complications : IAo, séquelle IDM, épanchement péricardique
 Si patient avec forte suspicion : ETO sous AG au bloc opératoire

VIDEO

AngioTDM thoracique

Si diagnostic douteux et patient stable : ETO et AngioTDM aortique
 En l'absence de contre-indication
 Recherche d'un voile intimal = pathognomonique, hématome intra-mural
 Complications : IAo, séquelle IDM, épanchement péricardique
 

Classification de Stanford

• Type A : atteinte de l'aorte ascendante
• Type B : pas d'atteinte de l'aorte ascendante

 

Biologiques

Bilan pré-op avec Groupage / Rhésus / RAI en urgence
 

Prise en charge thérapeutique

Contre-indication absolue des anticoagulants !!

Dissection type A

Urgence chirurgicale, pronostic vital engagé : chirurgien et anesthésiste prévenus
 Hospitalisation en urgence en soins intensifs à proximité d'une unité de chirurgie cardiaque
 Conditionnement :

• Patient à jeûn
• Scope cardio-tensionnel et saturométrie
• 2 VVP
• Oxygénothérapie aux lunettes nasales
• Repos strict au lit
• Bilan pré-op en urgence

TTT symptomatique :

• TTT anti-hypertenseur par vasodilatateur artériel pour PAs [120-110]
• TTT antalgique +++

TTT chirurgical : INTERVENTION DE BENTALL sous CEC :

• Remplacement de l'aorte thoracique ascendante
• Réimplantation des coronaires
• Remplacement valvulaire aortique par valve mécanique si atteinte de la valve aortique

Surveillance annuelle ETT et TDM

Dissection type B

• TTT médical de HTA
• Chirurgie à discuter au cas par cas (si souffrance splanchnique)

Dernière modification : 08/03/2014