Psychiatrie

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Item 61 - Examen clinique d'un trouble schizophrénique

Le trépied diagnostique

Aucun de ces symptômes n'est spécifique de la schizophrénie, c'est leur association au long cours (de façon chronique > 6 mois) qui fera évoquer le diagnostic.

Syndrome positif

Idées délirantes (90%) et hallucinations (75%).

  • Idées délirantes
    • Mode d'apparition : Variable, peut être brutal (épisode psychotique aigu par exemple) ou plus sourd (dans la majorité des cas).
    • Thème : Multiples ! le plus souvent persécution, mais tous peuvent être présents : mégalomanie, persécution, mystique, somatique, de référence...
    • Mécanismes : Multiples, pouvant être intuitif, imaginatif, interprétatif, hallucinatoire, sous forme d'automatisme mentaux...
    • Systématisation : Non systématisé. Le délire est flou, sans logique.
    • Adhésion : Variable selon les patients, souvent élevée voire totale.
    • Participation affective : Dépend de l'intensité de la désorganisation. Si la désorganisation est majeure, la participation affective sera pauvre. Dans d'autres cas, le patient peut ressentir une angoisse intense qui peut mener à l'extrême à un raptus suicidaire.
  • Hallucinations
    • Intrapsychiques : Phénomène situé à l'intérieur de la pensée du patient, ne provenant pas de l'extérieur. Il peut s'agir de voix intérieurs, de murmurs psychiques... Le patient peut avoir une impression de vol de pensée, ou d'être guidé par un mécanisme extérieur à lui même.
    • Psychosensorielles :
      • Hallucinations auditives et visuelles
      • Hallucination acoustico-verbales
      • Hallucinations tactiles
      • Halluciantions olfactives et gustatives
      • Halluciantions cénesthésiques
  • Syndrome d'automatisme mental :
    • Hallucinations intrapsychiques s'imposant à la conscience du patient :
      • Vol et devinement de la pensée
      • Commentaires des actes et de la pensée
      • Echos de la pensée
  • Syndrome d'influence :
    • Sentiment d'être dirigé et dominé à distance :
      • Ordres sous forme d'hallucinations acoustico-verbales

Syndrome négatif

  • Cognitif : Discours pauvre (alogie)
  • Affectif : Emoussement des effects / Anhédonie / Indifférence
  • Comportemental : Apragmatisme / Incurie / Clinophilie / Avolution

Le patient a une vie relationnelle pauvre, et subit un isolement social important.

Syndrome de désorganisation

  • Désorganisation cognitive : Altération de la construction de la pensée du patient et de son contenu, ainsi que de son language et de sa logique.
    La pensée du patient est qualifiée d'"impénétrable".
    • Troubles de la pensée : barrages, fadings, stéréotypies, bradyphémie, discours hermétique...
    • Troubles du language : néologismes, paralogismes, barbarismes, glossolalies, schizophasie au maximum (à ne pas confondre avec une aphasie de Wernicke)...
    • Troubles de la logique : coqs-à-l'ane, diffluence, symbolisme, rationalisme morbide, incapacité à l'abstraction...
  • Désorganisation affective

Elle peut provoquer le ressenti d'émotion et de sentiments contradictoires, sans que le patient ait conscience de cette discordance. 

"Ambivalence affective" peut se manifester par des rires immotivés, des sourires discordants, des affects inadaptés à la situation.

  • Désorganisation comportementale

La pensée et les conduites motrices sont désorganisées entre elles.

On retrouve des bizarreries (un comportement inadapté), un maniérisme, ou encore un syndrome catatonique (négativisme/catalepsie/troubles du comportement à type d'écholalie, échopraxie, stéréotypies).

Pathologies associées

Altération des fonctions cognitives

70% des patients schizophrènes présentent des altérations cognitives. 
Les plus fréquentes sont des troubles de la mémoire épisodique verbale, des troubles de l'attention, ou des troubles des fonctions exécutives.

Troubles de l'humeur

Des symptômes maniaques ou dépressifs peuvent assez fréquemment être observés au décours d'un épisode aigu psychotique.

Diagnostic positif

Il est clinique, et repose sur plusieurs critères :

  • ≥ 2 symptômes associés parmi : Syndrome positif / Syndrome négatif / Syndrome de désorganisation.
  • Une évolution du tableau depuis plus de 6 mois (si les symptômes sont < 1 mois on parle de trouble psychotique bref, et entre 1 et 6 mois de trouble schizophréniforme.
  • Un retentissement fonctionnel, professionnel et social
  • L'exclusion d'un diagnostic différentiel

De fait, il faudra réaliser un bilan paraclinique minimal, qui devra revenir négatif afin d'éliminer une affection organique ou toxique :

  • Imagerie cérébrale (IRM si possible))
  • Electroencéphalogramme pour éliminer une comitialité
  • Bilan biologique standard
  • Recherche de toxiques dans le sang et les urines
  • Voire d'autres examens adaptés au tableau clinique

Formes cliniques

Les différentes formes de schizophrénies peuvent être classées suivant plusieurs critères : le mode d'entrée dans la maladie, l'âge d'entrée, ou la présentation clinique. 

Selon le mode d'entrée

  • Début aigu

Dans 50% des cas, la schizophrénie s'installe après un épisode psychotique aigu. Lors de l'épisode aigu, la désorganisation et le syndrome positif sont prédominants, et sont rejoints plus tard par le syndrome négatif. Des troubles thymiques atypiques (avec bizarreries, stéréotypies...) peuvent également marquer l'entrée dans la maladie, ainsi que des troubles du comportements ou des actes médico-légaux (fugues, agressions...).

  • Début insidieux

L'isolement social et le syndrome ngatif sont cette fois au premier plan. Les signes, discrets, peuvent évoluer de façon insidieuse pendant plusieurs années, retardant d'autant l'accès aux soins.

Selon l'âge d'entrée dans la maladie

Avant 13 ans, on parle de schizophrénie à début très précoce, avant 15 ans de schizophrénie à début précoce, et après 40 ans de schizophrénie à début tardif (ancienne psychose hallucinatoire chronique). 

Selon la forme clinique

  • Schizophrénie paranoïde : Prédominance du syndrome positif
  • Schizophrénie désorganisée ou hébéphrénique : Prédominance du syndrome de désorganisation
  • Schizophrénie catatonique : Prédominance du syndrome négatif

Diagnostics différentiels

Médicales

  • Neurologiques : Epilepsie / Tumeurs cérébrales / Chorée de Huntington
  • Infectieuses : Encéphalite herpétique / SIDA / Neurosyphilis
  • Endocriniennes : Dysthyroïdie / Cushing
  • Métaboliques : Maladie de Wilson

Toxiques

  • Intoxication aiguë ou chronique au cannabis
  • Intoxication aiguë aux amphétaminiques et autres (LSD, Kétamine, Anticholinergiques)

Psychiatriques

  • Troubles de l'humeur (Item 62)
  • Troubles délirants chroniques (Item 63)
  • Troubles envahissant du développement (Item 65)

Dernière modification : 14/02/2016