Item 329 - Prise en charge pré-hospitalière

1/4 des décès lors d'un polytraumatisme sont liés à un traumatisme thoracique

1) Avant l’arrivée du SAMU (PAS)

Protéger : se protéger, retirer le(s) blessé(s) de l’agent traumatique, éviter le sur-accident
Alerter : appeler le 15 (SAMU-SMUR), le 18 (Pompiers), rechercher de l’aide autour de soi
préciser : lieu de l’accident, nombre de blessé, gravité des blessuresSecourir :

Vous êtes seul :

Tri des blessés en fonction de leur gravité :

Hémorragie active
Etat de conscience : Score de Glasgow

Ouverture des yeux (Y)		Réponse verbale (V)		Réponse motrice (M)
Spontanée	=4	Orientée et claire	=5	Obéit à un ordre	=6
A la demande ou au bruit	=3	Confuse	=4	Réponse orientée à la douleur	=5
A la douleur	=2	Inappropriée	=3	Mouvement d’évitement non adapté à la douleur	=4
Aucune	=1	Incompréhensible	=2	Réponse stéréotypée en flexion à la douleur	=3
		Aucune	=1	Réponse stéréotypée en extension à la douleur	=2
				Aucune	=1

Etat cardio-respiratoire
Décès évident ou patient ayant des blessures non curables

Vous êtes le médecin, vous donnez les ordres ! : utilisez l’aide présente
- Compression d’une hémorragie active
- Position Latérale de Sécurité (PLS)
- Séquence ABC puis Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) de base (Item 327)

Airways : Libération des voies aériennes, bascule de la tête en arrière, subluxation mandibulaire
Breathe : ‘Look, Listen and Feel’ = approcher l’oreille au-dessus de la bouche du blessé en regardant les mouvements respiratoires de sa poitrine
Circulation : rechercher un pouls carotidien pendant 10s maximum

2) Vous êtes le SAMU

Evaluer les fonctions vitales :
- Neurologiques : Glasgow, Examen des pupilles, tonicité des membres et rectale (TR)
- Hémodynamiques : TA, FC, palpation des pouls, hémorragie, choc = marbrures, temps de recoloration cutanée
Présence d'un pouls radial = PAs > 80 mmHg
- Respiratoires : Signes de gravité = Détresse respiratoire
  - - Désaturation
    - Polypnée > 30/min ou bradypnée voire gasps
    - Cyanose
    - Tirage sus-claviculaire ou intercostal
    - Balancement thoraco-abdominal
    - Battement des ailes du nez
Différencier un traumatisme thoracique 'ouvert' ou 'fermé'
(En même temps) Se renseigner sur le nombre de blessé, les circonstances de l’accident (interrogatoire des témoins) :
- - Anamnèse évocatrice d'un accident à forte énergie cinétique :
    - Ejection du véhicule
    - Polytraumatisé ou mort dans le même accident
    - Manœuvre de désincarcération > 20 min
    - Notion de tonneaux
    - Vitesse du véhicule > 70 km/h
    - Déformation du véhicule > 50 cm
    - Choc latéral
    - Déformation vers l'intérieur de l'habitacle > 38 cm
    - Piéton renversé par une vitesse > 8 km/h
    - Accident de moto avec une vitesse > 30 km/h
Examen physique thoracique :
- - Inspection :
    - Plaie / Orifice d'entrée et/ou de sortie
    - Hématomes / Contusions / Dermabrasions
    - Enfoncement pariétal
    - Respiration paradoxale
  - Palpation :
    - Emphysème sous-cutané
    - Matité / Tympanisme d'un hémithorax
    - Douleur exquise à la palpation du grill costal et du sternum
  - Auscultation :
    - Silence d'un hémithorax
    - Tous les bruits respiratoires peuvent être retrouvés
Conditionnement :
- - Urgence thérapeutique
  - Tout patient polytraumatisé inconscient a une lésion rachidienne instable jusqu’à preuve du contraire !
Immobilisation avec maintien de la rectitude crânio-rachidienne (collier cervical rigide + matelas coquille) chez le polytraumatisé inconscient
Scope, TA, FC, SaO2, Dextro, Hemocue
Pose de 2 VVP (de bon calibre si hémorragie ou choc)
Couverture de survie
Oxygénothérapie nasale pour SaO2 > 95% (SpO2) ou Ventilation Non Invasive (VNI)
- Ou Intubation Oro-Trachéale (IOT) en séquence rapide + ventilation mécanique si Glasgow < 9 ou détresse respiratoire
- Eviter au maximum d'avoir à les ventiler !
- La ventilation mécanique participe à l'aggravation respiratoire.

Remplissage vasculaire (si Hypotension artérielle) + Transfusion si nécessaire (O-)
Introduire amines vasoactives si hypotension persistante malgré remplissage vasculaire adapté
Compression d’une hémorragie extériorisée
TTT antalgique (morphine, voire AG)
FAST écho (recherche d’un épanchement péricardique, pleural, intra-abdominal)
Drainage d’un hémothorax compressif ou exsufflation d’un pneumothorax suffocant
Bilan clinique complet (fractures, plaies,…)
Schéma daté et signé + lettre de PEC
Bilan centre 15 pour Transfert médicalisé vers un centre adapté et spécialisé après stabilisation du patient
Information de l’anesthésiste et des différents chirurgiens concernés

Dernière modification : 26/02/2014