Pneumologie

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Item 205 - Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire en absence d'exacerbation

Prise en charge globale multidisciplinaire
Plan personnalisé de soins

  • SEVRAGE TOTAL ET DEFINITIF DU TABAC
  • Arrêt d'une exposition
  • Correction des facteurs de risque
  • Vaccination :
    • Anti-grippale annuelle
    • Anti-pneumococcique tous les 5 ans

TTT médical

PEC thérapeutique selon la sévérité de la BPCO (HAS 2012)

Posologies des bronchodilatateurs :

  • ß-2 agonistes de courte durée d’action : 2 inhalations 3 ou 4 fois par jour
  • Anticholinergique de courte durée d’action : 1 ou 2 inhalations 2 à 4 fois par jour
  • ß-2 agonistes de longue durée d’action : 1 ou 2 inhalations 2 fois par jour
  • Associations ß-2 agoniste LA + corticoïde : 1 ou 2 inhalations 2 fois par jour en fonction du dosage (dans le respect de l’AMM)
  • Anticholinergiques LA : 1 inhalation 1 fois par jour à heure fixe

Réhabilitation respiratoire

Indications :

  • Stade ≥ II
  • Incapacité respiratoire
  • Handicap d’origine respiratoire
  • Après une hospitalisation pour exacerbation

Modalités :

  • Kinésithérapie respiratoire
  • Education
  • Aide au sevrage tabagique et contrôle de la consommation d'OH
  • Bilan et suivi nutritionnel
  • Soutien psychologique
  • Prise en charge sociale

TTT des complications

  • Oxygénothérapie de longue durée (OLD) : Indications :
    • PaO2 diurne = 55 mmHg sur 2 mesures à 3 semaines d’intervalle
    • Ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg, si l’un ou l’autre des éléments suivants est présent :
      • Signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC) et/ou diagnostic avéré d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) (pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mm Hg mesurée lors d’un cathétérisme droit)
      • Désaturations artérielles en O2 nocturnes sans relation avec un syndrome d’apnée du sommeil (SaO2 < 90 % plus de 30 % du temps d’enregistrement)
      • Polyglobulie (Ht > 55 %)
    Bénéfique si la durée est > 15 heures/jour
  • Ventilation non invasive : Indications :
    • Soit en situation d’échec de l’OLD, une VNI à domicile est proposée si :
      • Signes cliniques d’hypoventilation alvéolaire nocturne
      • PaCO2 > 55 mmHg
      • et notion d’instabilité clinique (fréquence élevée d’hospitalisations)
    • Soit au décours d’un épisode d’insuffisance respiratoire aiguë ayant nécessité une VNI
  • TTT de l'HTAP

Mesures associées

  • Information / Education +++
  • ALD / 100% si :
    • BPCO avec PaO2 < 60 mmHg et/ ou PaCO2 > 50 mmHg à distance d'un épisode aigu
    • BPCO lorsque le volume expiratoire maximal seconde (VEMS), mesuré dans de bonnes conditions techniques, est inférieur à 50 % des valeurs théoriques normales
  • Soutien psychologique
  • Associations de malades

Critères d'hospitalisation :

  • Sujet âgé (> 70 ans)
  • Présence de comorbidités
  • BPCO sévère (stade III) ou très sévère (IV)
  • Signes cliniques ou gazométriques de gravité immédiate
  • Nécessité d’une oxygénothérapie
  • Dégradation rapide
  • Augmentation marquée des symptômes (dyspnée de repos) ou dégradation majeure par rapport à l’état de base (cyanose, œdèmes des membres inférieurs, troubles de la conscience)
  • Exacerbations fréquentes ou épisode récent d’évolution défavorable
  • Difficulté diagnostique
  • Patient isolé, aides à domicile insuffisantes

Signes cliniques ou gazométriques de gravité immédiate d’une BPCO

Signes cliniques ou gazométriques de gravité immédiate d’une BPCO
Appareil respiratoire Appareil cardio-vasculaire Appareil neurologique Gaz du sang
Dyspnée de repos 
Cyanose 
SpO2 < 90 % 
Usage des muscles respiratoires accessoires 
Respiration paradoxale 
FR > 25/min 
Toux inefficace
Tachycardie > 110/min 
Troubles du rythme 
Hypotension 
Marbrures 
Œdèmes des membres inférieurs
Agitation 
Confusion 
Obnubilation 
Coma 
Asterixis
Soit aggravation par rapport à des données antérieures 
Soit : 
- hypoxémie < 55 mmHg (7,33 kPa) 
- hypercapnie > 45 mmHg (6 kPa) 
- acidose ventilatoire

Prise en charge d'une exacerbation

En absence de critères d'hospitalisation

Bilan paraclinique :

  • Rx thorax
  • ECG
  • NFS
  • Glycémie
  • Ionogramme sanguin

Il n'est pas recommandé de faire un ECBC systématiquement.

Adaptation du TTT :

  • TTT étiologique de l'exacerbation
  • Augmentation des doses ou de la fréquence d’administration des ß2 de courte durée d'action
  • Evaluer l’administration par nébulisation de ß2 ou l’ajout d’un anticholinergique de courte durée d'action
  • Eventuellement Prednisolone PO 30mg/j pendant 7 à 10j si VEMS < 50%
  • ATBthérapie seulement si modification de l'aspect et de l'abondance des crachats pendant 7 à 14j
  • Kinésithérapie respiratoire
  • Aides au sevrage tabagique

En cas d'échec du TTT ambulatoire ou en présence de critères d'hospitalisation

  • TTT étiologique de l'exacerbation
  • ATBthérapie selon le stade en cas d'exacerbation infectieuse

Indications d'une ATBthérapie lors d'une exacerbation de BPCO (AFSSAPS 2010)

Posologie ATB d'une exacerbation de BPCO (AFSSAPS 2010)

  • TTT symptomatique de la gravité de l'état respiratoire :
    • Oxygénothérapie adaptée pour SpO2 > 92%
    • VNI voire intubation oro-trachéale si nécessaire
  • Visite du Médecin traitant dans la semaine après la sortie de l'hopital

TTT chirurgical

  • Résection d’une bulle d’emphysème
  • Réduction du volume pulmonaire
  • Transplantation pulmonaire

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Dernière modification : 26/02/2014