Item 153 - Pied diabétique infecté

Source : SPILF 2007

Diagnostic clinique !

Infection superficielle
Dermo-hypodermite bactérienne
Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante
Fasciite nérosante
Gangrène humide
Phlegmon / Abcès
Ostéite / Ostéo-arthrite

Examen clinique

Interrogatoire

Âge

ATCD médico-chirurgico-familiaux :

Equilibre du diabète
Complications du diabète ?
Statut vaccinal anti-tétanique

TTT / Allergies

Circonstances d'apparition :

Plaie récente du pied
Aggravation progressive

Signes fonctionnels :

Peu douloureux ou même indolore (Neuropathie diabétique)
AOMI associée ?

Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, BU, poids

Fièvre ?

Inspection :

Inspection minutieuse des 2 pieds :
- Ecoulement purulent
- Erythème / Lymphangite inflammatoire / Erysipèle
- Tissu nécrosé
- Taille de la lésion
- Autre plaie ?
- Os à nu ?
- Aspect érythémateux en "saucisse" d'un orteil : Ostéite ?
- Test de la sensibilité
- Zones d’hyperpression
- Hyperkératose réactionnelle

Palpation :

Explorer la plaie avec une curette :
- Profondeur
- Contact osseux rugueux : Ostéite ?
Mobilité anormale d'un orteil : Ostéo-arthrite ?
Adénopathies inguinales
Palpation des pouls

Classification de l’infection des plaies du pied selon le Consensus International sur le pied diabétique

Classification de l’infection des plaies du pied selon le Consensus International sur le pied diabétique
Grade 1	Pas de symptôme, ni de signe d’infection
Grade 2	Atteinte cutanée uniquement (sans atteinte des tissus sous-cutanés, ni systémique) avec au moins deux des signes suivants : - chaleur locale - érythème supérieur à 0,5–2 cm autour de l’ulcère - sensibilité locale ou douleur - tuméfaction locale ou induration - décharge purulente (sécrétion épaisse, opaque à blanchâtre ou sanguinolente) Les autres causes de réaction inflammatoire de la peau doivent être éliminées (par exemple : traumatisme, goutte, pied de Charcot aigu, fracture, thrombose, stase veineuse)
Grade 3	- Érythème supérieur à 2 cm et une des constatations décrites ci-dessus ou - Infection atteignant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané, comme un abcès profond, une lymphangite, une ostéite, une arthrite septique ou une fasciite. Il ne doit pas y avoir de réponse inflammatoire systémique
Grade 4	Quelle que soit l’infection locale, si présence de signes systémiques manifestés par au moins deux des caractéristiques suivantes : - température > 38 °C ou < 36 °C - fréquence cardiaque supérieure à 90 battements/min - fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles/min - PaCO2 < 32 mmHg - leucocytes > 12 000 ou < 4000/mm3 - 10 % de formes leucocytaires immatures

Examens paracliniques

Imagerie

Diagnostic positif :

Prélèvements + Examen bactériologique
Seulement si infection établie cliniquement (Grade ≥ 2)

Schématisation des prélèvements à pratiquer en fonction du type de plaies identifiées chez un sujet diabétique

Attention : Aucun marqueur biologique n’est suffisamment sensible et spécifique pour porter le diagnostic d’infection ou de colonisation d’une plaie du pied chez le diabétique.

Biopsie osseuse + Examen bactériologique et AnaPath
- En cas de suspision d'ostéite
- En cas d'achec d'une 1ère ATBthérapie
- Après une fenêtre thérapeutique d'au moins 15j
Rx standards du pied
- Ostéite ?
IRM du pied
Si suspicion d'ostéite à la Rx
Scintigraphie osseuse du pied au Technétium
De plus en plus remplacée par l'IRM
NFS/Plaquettes : Hyperleucocytose
CRP : Syndrome inflammatoire

Bilan des comorbidités

Mesure de l’index de pression systolique (IPS)
- IPS < 0,9 = AOMI
Echo-doppler artériel des membres inférieurs
Systématique lors de la découverte d'un pied diabétique
Angio-IRM / Angio-TDM / Artériographie des MI
Evaluation anatomique des lésions artérielles
Mesure de la pression systolique au gros orteil (PSGO)
- Lorsque l'IPS > 1,3 = Incompressibilité liée à la médiacalcose
- AOMI = Différence > 50 mmHg entre la PAs de cheville et le PSGO
- AOMI = Index PSGO/PAS humérale < 0,55
Mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2) Si AOMI
- N = 50 mmHg
- < 30 = ischémie sévère → cicatrisation difficile

Démarche clinico-paraclinique du pied diabétique (SPILF 2007)

Dernière modification : 24/01/2014