Item 104 - Prise en charge thérapeutique d'une maladie de Parkinson (ANAES 2000 / HAS 2007)

Prise en charge globale et multidisciplinaire
TTT ambulatoire

Absence de retentissement moteur

Abstention thérapeutique

Retentissement moteur minime

Agonistes dopaminergiques
Sélégiline
Anticholinergiques

Retentissement fonctionnel important

Chez le sujet jeune (< 70 ans) :
- Privilégier les agonistes dopaminergiques :
  - Ergotés :
    - Bromocriptine
    - Lisuride
  - Non ergotés :
    - Ripinorole
    - Pramipexole
    - Piribédil
    - Apomorphine sous-cutanée
    - Rotigotine
- L-Dopathérapie en cas d'intolérance ou de réponse thérapeutique insuffisante
Chez le sujet âgé (> 70 ans) :
- L-Dopa en 1ère intention
  Utiliser les doses minimales efficaces pour prévenir le déclin cognitif
  - Délire hallucinatoire
- - IDM récent / Insuffisance cardiaque
  - UGD en pousée / GAFA / Mélanome
  - Association avec des neuroleptiques
  - Epuisement d'efficacité
  - Dyskinésie bucco-linguo-faciale ++ / athéto-choréique
  - Surdosage : Cauchemars / Syndrome confusionnel / Hallucinations / Délire
  - Troubles digestifs : Nausées / Vomissement
  - Hypotension orthostatique
  - Anémie hémolytique / Thrombopénie / Agranulocytose
Autres TTT en association à la L-Dopa :
- Inhibiteurs de la dégradation de la sérotonine :
  - ICOMT = Entacapone
  - IMAO = Sélégiline
- Amantadine
  Facilite la libération de la Dopamine
  Effet anti-dyskinétique
- Anticholinergiques
  Réservés aux formes tremblantes du sujet jeune (< 65 ans)

Evolution sous TTT

Période 'Lune de miel'

Net amélioration de la maladie sous L-Dopa
L'absence de cette amélioration doit faire évoquer un autre syndrome parkinsonien

Fluctuations motrices : phénomènes on/off

Akinésie de réveil
Akinésie de fin de dose
Puis apparition imprévisible et plus marquée

Epuisement de l'efficacité de la L-Dopa avant la prise suivante

Dyskinésie

Milieu de dose : choréique
Début et fin de dose : dyskinésie ± dystonique

Chutes

Signent le début du déclin de la maladie

Plus tardivement

Troubles cognitifs de type sous-cortico-frontal
Epuisement de l'efficacité de la L-Dopa
Grabatisation / Décès

Réajustement du TTT

Eliminer tout TTT interférant susceptibles d'aggraver les périodes 'Off' :
- Neurolpetiques cachés : Flunarizine / Métoclopramide
- Neuroleptiques atypiques : Risperidone / Olanzapine
- Anti-hypertenseur : Diltiazem
- ATB : Macrolides
Eliminer toute automédication excessive susceptibles d'aggraver les dyskinésies
Optimisation de la dopathérapie :
- Fractionnement des doses et l’augmentation de la fréquence des prises
- Choix des horaires de prise et des formes galéniques :
  - 1/2h avant les repas
  - Privilégier l'apport protidique alimentaire le soir
- Ajout d’un médicament prokinétique
- Prescription de formes à libération prolongée

TTT symptomatique

Douleurs neuropathiques et/ou mécaniques :
- Adaptation du TTT
- Injection d'apomorphine
- Infiltration de toxine botulique
- Antalgiques standards : Palier I / II / III
Dysautonomie / Hypotension orthostatique :
- Bas de contention
- Augmentation des apports sodés
- Adaptation du TTT
- Midodrine PO si symptomatique
Troubles urinaires (pollakiurie / urgenturie) :
- Eliminer une affection prostatique / un trouble de la statique pelvienne
Impuissance / Hypersexualité (Agonistes dopaminergiques)
Constipation :
- Mesures hygiéno-diététiques :
  - Bonne hydratation
  - Alimentation riche en fibres
  - Activité physique régulière et adaptée
- Arrêt des anticholinergiques si possible
- TTT Laxatif
Dysphagie :
- Adaptation du TTT
- Adaptation de la consistance et de la nature de la l'alimentaion
- Puis Dompéridone PO
Hypersalivation : TTT Anticholinergique
Hypersudation : Adaptation du TTT
Syndrome dépressif : Agoniste dopaminergique ± TTT Anti-dépresseur spécifique
Anxiété / Attaque de panique : Adaptation du TTT
Troubles cognitifs : Eviter les TTT Anticholinergiques / Rivastigmine
Psychose dopaminergique :
- TTT un éventuel problème médical
- Réduire voire stopper les TTT Anticholinergiques / Amantadine / Sélégiline / Agonistes dopaminergiques
- Réduire au minimum les doses de L-Dopa
- En cas d'échec : Introduction Clozapine
Troubles du sommeil :
- Insomnie d'endormissement :
  - Eviter la prise de Sélégéline le soir (métabolisée en amphétamines)
  - Prise en charge de l'anxiété
  - Anti-dépresseurs tricycliques le soir en absence d'hallucination
- Fragmentation du sommeil :
  - Utilisation de L-Dopa LP
  - Pris eadjuvante de L-Dopa nocturne en cas de réveil
  - Prise en charge des troubles urinaires
- Syndrome des jambes sans repos : Faibles doses d'agonistes dopaminergiques
- Apnée du sommeil : Polysomnographie ± CIPAP
- Hallucinations nocturnes : Prise en charge des psychoses

Rééducation / Réadaptation +++

Débuter précocément
Dans le cadre d'un projet thérapeutique
Au cours de période relativement intesive de durée limitée

Rééducation motrice : Kinésithérapie / Ergothérapie
Activité physique quotidienne
Prévention des complications de décubitus (Amyotrophie / Enraidissement) / Nursing
Rééducation de la parole et de la déglutition : Orthophonie

TTT chirurgical

Neuro-stimulation à hautes fréquences du noyau sous-thalamique
Indications :
- sujets chez lesquels un grand tremblement non contrôlé par le traitement représente l’essentiel de la symptomatologie
- sujets présentant des fluctuations motrices majeures avec des blocages prolongés et des dyskinésies sévères
- +
- Maladie de Parkinson > 5 ans
- Absence de déficits cognitifs et/ou troubles psychiatriques
- Persistance d'une bonne sensibilité à la L-Dopa
- Absence de contre-indication à un geste chirurgical

Mesures associées

Education thérapeutique du patient et de son entourage ++
Soutien psychologique
ALD 30 / 100%
Association de malades
Prise en charge par MDPH / CDAPH

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Examen clinique

Amélioration de l'akinésie
Période 'Lune de miel
Dyskinésie / Dystonie
Surdosage
Complications de décubitus au stade tardif

Examens paracliniques

NFS si Clozapine
ETT si Agonistes dopaminergiques ergotés
Bilan hépatique si Entacapone

Dernière modification : 05/12/2013