Infectiologie

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Item 173 - Antibiotiques

Les indications thérapeutiques des ATBthérapies sont traitées dans leur item respectif.

Conséquences d'une mauvaise utilisation des ATB

  • Echec du TTT → Morbidité / Mortalité
  • Toxicité / Allergie :
    • Béta-lactamines : Convulsions / Troubles digestifs / C. difficile
    • Aminosides : Néphrotoxicité / Ototoxicité
    • Macrolides : Induction/Inhibition enzymatique / Interaction médicamenteuse / Troubles digestifs
    • Glycopeptides : Néphrotoxicité / Veinotoxicité
    • Cyclines : Photosensibilité / Retentissement dentaire et osseux
    • Sulfamides : Myélosuppression
    • Linezolide : Intéraction médicamenteuse / Thrombopénie / Neuropathies / Hépatotoxicité
  • Sélection de resistances
  • Coût plus élevé

→ Risque individuel
→ Risque collectif

ATBthérapie probabiliste

ATBthérapie curative débutée avant l'identification de la bactérie responsable

  • ATBthérapie débutée en urgence sans attendre les résultats des prélèvements
  • Dans l'heure après la réalisation des prélèvements bactériologiques (sauf purpura fulminans)
  • Basée sur des données épidémiologiques d'efficacité en fonction de la situation
  • Active sur les germes les plus fréquemment retrouvés
  • Adaptée au caractère communautaire ou associé aux soins
  • Adaptée au terrain
    • Ex : Pneumopathie chez le patient sans ATCD / Mucoviscidose / SIDA
    • 3 terrains différents → 3 ATBthérapies probabilistes différentes
  • Respectant les contre-indications du patient
  • Adaptée à la sévérité : Monothérapie / Bithérapie / Trithérapie
  • Avec une bonne pénétration dans le tissu cible infecté
  • En considérant le risque écologique
  • En considérant le coût économique
  • Ré-évaluer sytématiquement à 48h avec les données cliniques et l'ATBgramme
  • Avec désescalade thérapeutique chaque fois que cela sera possible

Principales classes ATB

Indications et effets secondaires des principales classes ATB

Classe ATB Indications Effets secondaires
Pénicillines G ou V Pénicilline V per os
- Angine aiguë streptococcique
- Angine de Vincent
- Rouget du porc
- Prophylaxie de l’érysipèle récidivant
- Prophylaxie des infections pneumococciques
- Prophylaxie de la scarlatine
- Syndrome post-streptococcique majeur
Pénicilline G IV
- Érysipèle
- Gangrène gazeuse
- Actinomycose
- Leptospirose
Pénicillines retard
- Syphilis primaire, secondaire ou latente
- Prophylaxie du RAA
- Prophylaxie de l’érysipèle récidivant
- Réactions allergiques
- Troubles digestifs
Pénicillines A - Angine aiguë streptococcique
- Pneumonie à pneumocoque
- Exacerbation de bronchite chronique obstructive
- Méningite à L. monocytogenes
- Méningite à méningocoque sensible à la pénicilline
- Méningite à pneumocoque sensible à la pénicilline
- Endocardite à streptocoques
- Prophylaxie de l’endocardite bactérienne
- Maladie de Lyme à la phase primaire
- Érysipèle
- Listériose
- Éradication d'Helicobacter pylori
- Réactions allergiques
- Troubles digestifs
Pénicilline A + Inhibiteur de Béta-lactamases - Otite moyenne aiguë
- Sinusite aiguë
- Exacerbation de bronchite chronique obstructive
- Pneumonie communautaire de l’adulte avec facteur de risque mais sans signe de gravité.
- Infections stomatologiques
- Infections gynécologiques
- Infections de la peau et des parties molles secondaires à une morsure animale ou à une plaie traumatique
- Sigmoïdite
- Infections urinaires sur documentation
- Réactions allergiques
- Troubles digestifs
Pénicciline M Pénicilline M IV
- Infections systémiques (bactériémies, staphylococcies malignes de la face, endocardites, ostéoarthrites) à staphylocoques méti-S
Pénicilline per os
- Infections cutanées non compliquées :
impétigo
staphylococcique,
furoncle
- Réactions allergiques
- Troubles digestifs
Céphalosporines de 2e G - Angines récidivantes
- Otites moyennes aiguës
- Sinusites aiguës de l’adulte
- Exacerbations de bronchite chronique
- Antibioprophylaxie en chirurgie pour les formes injectables
- Allergie cutanée 
(croisée avec pénicillines dans 5 % des cas)
Céphalosporines de 3e G À réserver aux infections non sévères
- ORL : angine récidivante, sinusite aiguë, otite moyenne aiguë chez l’enfant
- Exacerbations de bronchite chronique
- Infections urinaires basses
- Pyélonéphrite en relais d’une forme injectable
Formes sévères des infections localisées ou généralisées à bacilles à Gram négatif
- Infections à pneumocoque de sensibilité diminuée, voire résistant à la pénicilline G
- Fièvre chez le neutropénique
- Exacerbation de bronchite chronique
- Infections urinaires sévères
- Infectionsassociés aux soins
- Suspicion clinique de purpura fulminans (ceftriaxone)
- Maladie de Lyme aux phases secondaire et tertiaire (ceftriaxone)
- Fièvre typhoïde (ceftriaxone)
- Antibioprophylaxie en chirurgie
- Allergie cutanée
(croisée avec pénicillines dans 5 % des cas)
Macrolides - Angines à streptocoque chez les patients intolérants aux pénicillines
- Exacerbations de bronchites chroniques obstructives
- Pneumonies à bactéries intracellulaires
- Coqueluche
- Infections génitales à C. trachomatis
- Infections à M. avium au cours du sida (clarithromycine)
- Infections à M. marinum et M. xenopi (clarithromycine)
- Infection à Helicobacter pylori (clarithromycine)
- Certaines infections à bacilles à Gram négatif (Salmonella, Shigella, Campylobacter) (azithromycine)
- Maladie des griffes du chat (azithromycine)
- Toxoplasmose du sujet immunocompétent
- Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales)
- Réactions cutanées
- Hépatites immunoallergiques
Linézolides - Pneumonies nosocomiales 
- Infections peau et tissus mous
- Myélotoxicité (anémie, thrombopénie, leuconeutropénie) avec risque croissant avec la durée de prise
Aminosides Toujours en association
- Infections graves à bacilles à Gram négatif aérobies
- Infections graves à Pseudomonas aeruginosa
- Infections graves à staphylocoques méti-S
- Endocardites streptococciques
- Listériose
- Néphrotoxicité
- Ototoxicité : Toxicité cochléo-vestibulaire définitive
Imidazolés - Traitement curatif des infections médicochirurgicales à agents infectieux anaérobies sensibles
- amoeboses, trichomonoses urogénitales, vaginites non spécifiques, lamblioses
- Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales)
- Glossite, stomatite, goût métallique,
- Céphalées
Cotrimoxazole

Traitement curatif :
- des infections à Pneumocystis jiroveci ;
- des infections urogénitales de l'homme.
- des infections urinaires hautes et basses de la femme ; notamment traitement monodose de la cystite aiguë non compliquée de la femme de moins de 65 ans ; 
- des otites et sinusites, mais uniquement après documentation bactériologique, 
- de certaines infections broncho-pulmonaires
- des infections digestives, et de la fièvre typhoïde.

Prévention des infections à Pneumocystis jiroveci, chez l'immunodéprimé, et notamment :
- chez les patients infectés par le VIH et à risque de pneumocystose

- Troubles digestifs (nausées, dyspepsie, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, colite pseudomembraneuse…)
- Hépatite cholestatique
- Myélosuppression
- Neuropathies
Quinolones - Infections urinaires (cystite aiguë, pyélonéphrite aiguë)
- Infections génitales (prostatite, salpingite, endométrite, IST)
- Infections digestives (fièvre typhoïde, diarrhée aiguë bactérienne à germe invasif)
- Infections ORL (sinusites sévères ou résistantes à un premier traitement = quinolones antipneumococciques)
- Infections respiratoires basses (pneumonies aiguës communautaires, exacerbations de bronchite chronique = quinolones antipneumococciques)
- Infections ostéoarticulaires
- Infections oculaires
- Troubles digestifs (nausées, dyspepsie, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée…)
- Neuropsychiques (céphalées, accidents convulsifs, troubles neurosensoriels, myoclonies, hallucinations, agitation chez les sujets âgés)
- Hépatiques (cytolyse, ictère, insuffisance hépatocellulaire)
- Réactions cutanées
- Musculo-squelettiques (arthralgies, myalgies, tendinopathies avec risque de rupture tendineuse)
- Cardiovasculaires (hypotension, allongement de l’espace QTc, torsade de pointe)
Glycopeptides - Infections sévères à staphylocoques méti-R (bactériémies, endocardites, péritonites, médiastinites, infections ostéoarticulaires, infections sur cathéter ou chambre implantable, méningites, ventriculites sur valve de dérivation)
- Infections sévères à staphylocoques méti-S chez les patients allergiques aux ß-lactamines
- Infections sévères à streptocoque, entérocoque et pneumocoque chez les patients allergiques aux ß-lactamines
- Épisodes fébriles chez les patients neutropéniques
- Traitement curatif par voie orale de 2e intention des colites pseudo-membraneuses à C. difficile
 
Pénèmes

Ertapénèmes :
- infections intra-abdominales communautaires
- infections de la peau et des tissus mous du pied chez le diabétique adulte
- infections gynécologiques aiguës
- pneumonies communautaires
Imipénème :
Indications limitées aux infections sévères dues aux germes sensibles à l'imipénème notamment dans les manifestations :
- abdominales,
- bronchopulmonaires,
- gynécologiques,
- septicémiques,
- génito-urinaires,
- ostéo-articulaires,
- cutanées et des parties molles,
- endocarditiques, à l'exclusion des méningites.
Méropénème :
Indications limitées aux infections sévères, bactériémiques ou
non, dues aux germes sensibles au méropénème dans les
indications suivantes :

  • chez l'adulte :
    • infections respiratoires basses,
    • infections abdominales,
    • épisodes fébriles chez les patients neutropéniques.
  • chez l'enfant :
    • épisodes fébriles chez les patients neutropéniques.

Doripénème :
- Pneumonies associées aux soins
- Infections intra-abdominales compliquées
- Infections des voies urinaires compliquées

- Allergies comparables aux autres β-lactamines (10% d’allergie croisée)
- Comitialité

Causes d'échec d'une ATB

Echec microbiologique

  • ATBthérapie correcte mais résistance de la (des) bactérie(s)
  • Erreur d'ATBthérapie / Bactérie d'une autre espèce que celle attendue
  • ATBthérapie inutile : Infection virale / parasitaire / fungique
  • Absence de maladie infectieuse

Echec pharmacologique

  • Posologie / Pénétration insuffisante
  • Durée insuffisante
  • Défaut d'observance
  • Intéraction médicamenteuse
  • Troubles de l'absorption

Echec stratégique

  • Porte d'entrée persistante
  • Foyer profond
  • Matériel prothétique

Dernière modification : 10/02/2014