Source : HAS 2007
Prise en charge globale et multidisciplinaire
TTT médical
TTT symptomatique
- TTT curatif d’infections opportunistes
- Prise en charge nutritionnelle
- Prise en charge des addictions
- Prise en charge des FDR CV
- Mesures hygiéno-diététiques
TTT Anti-rétroviral
Indications :
- Patient symptomatique : évènements majeurs, évènements mineurs récidivants
- Taux de CD4 < 200/mm3 sans délai = Urgence thérapeutique
- 200 < CD4 < 350 si patient préparé mentalement à entreprendre un TTT à vie + Charge virale > 100 000 copies/mm3
- CD4 > 350 et 1 critère parmi :
- CV > 100 000 copies/mm3
- Baisse rapide des CD4 ou pourcentage < 15%
- Co-infection VHB ou VHC
- Sujet > 50 ans, FDR CV
- Néphropathie liée au VIH
Objectifs :
diminuer le risque de survenue d’une infection opportuniste
- Contrôle de la réplication = efficacité virologique : CV < 50 copies /mL à 6 mois
- Restauration immunitaire : CD4 > 500/mm3
- Adhésion au TTT et observance
Modalités :
-
- TTT à vie ++
- A instaurer 4 à 8 semaines après début du TTT pour infections opportunistes, sauf LEMP et encéphalopathie VIH :
- Risque de cumul de toxicité et difficulté d’imputabilité
- Risque d’intéractions médicamenteuses
- Risque de SIRI = Sd Inflammatoire de Restauration Immunitaire
- Nécessité d’une adhésion du patient au TTT : éducation thérapeutique ++ avant introduction des Anti-rétroviraux
- Trithérapie PO 1/jour : choix en fonction du test génotypique de résistance ++ = 2 Inhibiteurs nucléosidiques de la Transcriptase inverse + 1 Inhibiteur de Protéase boosté ou 1 Inhibiteur non nucléosidique de la Transcriptase inverse
Effets secondaires :
- A l’instauration du TTT :
- SIRI : Réaction inflammatoire quelques semaines après le début du TTT → TTT symptomatique
- Asthénie / Céphalées
- Troubles digestifs
- Allergies
- Au long cours :
- Risque CV
- Troubles métaboliques : Insulinorésistance / Dyslipidémie
- Lipodystrophie : Anomalie de la répartition des graisses
- Troubles digestifs / Cytolyse hépatique
- Troubles neuro-psychiatriques / Neuropathie périphériques
Mesures Associées
- Mise en relation avec l'assistance sociale
- ALD 30 / 100%
- Soutien psychologique
- Associations de malades
- Contraception efficace chez la femme
Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements
A 2 semaines après l'instauration d'un TTT anti-rétroviral (Tolérance / Observance +++)
Puis à 1 mois
Puis tous les 3 mois jusqu'à obtention d'une charge virale indétectable
Puis tous les 3-4 mois en ville ou à l'hôpital
Avec bilan de synthèse annuelle hospitalière
Examen clinique
Chez tous les patients :
- Conditions et qualité de vie
- Vie affective, sexuelle et prévention
- Évaluation de la consommation de toxiques (alcool, tabac, médicaments, substances illicites)
- Dépistage des cancers
Chez les patients traités par antirétroviraux :
- Poids, PA, prise en charge des FDR CV
- Les effets indésirables des médicaments sont recherchés à chaque consultation
- À court terme, en particulier, effets digestifs et cutanés
- À moyen et long terme, en particulier, lipodystrophie, neuropathies
- Effets ressentis par le patient
Si persistance de réplication virale (CV détectable > 400 à 3 mois ou > 50 à 6 mois) :
- Inobservance ++ : risque de mutation secondaire avec résistance !
- Résistance au TTT
- TTT insuffisamment puissant
- Interaction médicamenteuse (Rifampicine ++ : inducteur enzymatique)
Examens paracliniques
Chez les patients non traités :
- Suivi immuno-virologique :
- Typage lymphocytaire CD4/CD8
- ARN VIH plasmatique (charge virale VIH)
Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3, tous les 3-4 mois si CD4 à 350-500/mm3.
- Suivi biologique :
- NFS/Plaquettes
- Transaminases, Gamma GT
- Créatininémie
Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3, tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3.
Chez les patients traités par antirétroviraux :
Dernière modification : 08/02/2014
