item 92 – (1/2) Infections ostéoarticulaires. Spondylodiscite. Diagnostic

Objectifs :  
- Connaître les principaux agents infectieux responsables des IOA selon l’âge, le terrain et leur profil de résistance.
– Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d’une arthrite avec ou sans matériel, d’une ostéite avec ou sans matériel.
– Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d’une infection osseuse sur pied diabétique.
 
Plan
 
Physiopathologie
Arthrite septique
Ostéomyélite / Ostéite
Spondylodiscite 
Infection du site opératoire (ISO) sur prothèse ostéo-articulaire
Pied diabétique infecté
 
Fiche

 


Partie 01 : Physiopathologie

1. Modes de contamination

  • Inoculation directe : traumatisme, plaie, geste médical ou chirurgical (infiltration, intervention)
  • Extension par contiguïté : atteinte osseuse suite à une plaie chronique (escarre, mal perforant plantaire)
  • Dissémination hématogène : bactériémie, endocardite

2. Bactériologie

  • Staphylocoques (55%) : aureus +++, epidermidis, coag neg
  • Mycobacterium tuberculosis (20%)
  • Streptocoques (15%) : B +++, D, A, pneumoniae
  • Bacilles gram négatif (5%) : E.coli, P.aeruginosa, Salmonella
  • Bacilles gram positif : Propionibacterium acnes
  • Autres germes (rares) : Gonocoque, Candida, Borrela burgdorferi (Lyme), Brucella, Anaérobies ou mycobactéries atypiques

3. Pénétration osseuse des ATB

 

Mono-articulaire dans 90% des cas
Atteinte du genou dans 50% des cas
Aigue 1 mois

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
  • ATCD de tuberculose / d’immunodépression
  • Présence de matériel d’ostéosynthèse

TTT/Allergies
Syndrome infectieux : Fièvre, Frissons, AEG
Signes fonctionnels :

  • Douleurs inflammatoires, intenses si aigue ou plus fruste si chronique, réveillant la nuit, rebelles aux antalgiques
  • Impotence fonctionnelle

2. Examen physique

Constantes : Fièvre

Inspection :

  • Rechercher systématiquement une porte d’entrée locale ou à distance
  • Signes inflammatoires locaux :
    • Rougeur / Chaleur / Œdème voire épanchement articulaire
  • En cas d’infection du site opératoire :
    • Ecoulement ou désunion de la cicatrice si aigu ou fistule si chronique

Palpation :

  • Epanchement articulaire : signe du glaçon pour le genou
  • Limitation des amplitudes articulaires

TOUTE ARTHRITE FÉBRILE EST SEPTIQUE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE

3. Examens paracliniques

> Imagerie

Rx standards bilatérales et comparatives de l’articulation

Signes cardinaux de l’arthrite :

  • Pincement diffus de l’interligne articulaire
  • Déminéralisation osseuse sous-chondrale
  • Erosions sous-chondrale
  • Absence d’ostéophyte
Rx standard Thorax Face
  • Recherche de signe de tuberculose pulmonaire

Au début, le bilan radiographique est souvent normal. Il peut être alors nécessaire de le répéter ou de faire une IRM.

IRM de l’articulation concernée en T1 et en T2
  • Hyposignal en T1
  • Hypersignal en T2
  • Epanchement articulaire
  • Abcès des parties molles
Echographie de l’articulation
  • Confirme la présence d’un épanchement
  • Peut guider la ponction articulaire

> Biologiques

Prélèvements de la porte d’entrée
  • BU ± ECBU + …
  • Prélèvements cutanés
Ponction du liquide articulaire
  • AVANT toute ATBthérapie
  • Avec examen biochimique et cyto-bactériologique avec examen direct, mise en culture et ATBgramme
  • Examen direct avec coloration de gram (pyogènes) et/ou de Ziehl-Nielsen (tuberculose)
  • Culture sur milieux aéro-anaérobies et/ou de Lowenstein (tuberculose)
    Résultats : Liquide articulaire
    • trouble ou purulent
    • riche : > 10000 cellules
    • dont > 80% PNN altérés (pyocytes)
    • Mise en évidence d’un germe au direct ou à la culture
    • Absence de cristaux
Bilan sanguin
  • Syndrome inflammatoire : Hyperleucocytose à PNN + VS/CRP augmentées
  • Hémocultures aéro-anaérobies systématiques (même en l’absence de fièvre) et à chaque pic fébrile

4. Diagnostics étiologiques

> Arthrites septiques aiguës

  • Isolées (voir bactériologie)
  • Iatrogène : Infection du site opératoire (ISO) précoce ( 1 mois)
  • Secondaire à un sepsis généralisé : bactériémie, endocardite, rhumatisme gonococcique

> Arthrites septiques subaiguës ou chroniques

TOUTE ARTHRITE SUBAIGUË OU CHRONIQUE EST UNE ARTHRITE TUBERCULEUSE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE
  • Tuberculeuse : notion de contage et absence de couverture vaccinale ou de tuberculose maladie, AEG, virage tuberculinique ou IDR positif
  • Maladie de Lyme : ATCD de morsure de tique dans une zone d’endémie ou profession exposée, ATCD d’érythème chronique migrant
  • Brucellose : profession exposée, fièvre ondulante
  • Mycobactéries atypiques : immunodépression

5. Diagnostics différentiels

 
  • Arthrites micro-cristallines : chondrocalcinose, goutte
  • Arthrite réactionnelle
  • Arthrite rhumatismale
  • Arthrites virales : souvent poly-articulaires, VIH, EBV

 

Partie 03 : Ostéomyelite / ostéitePhysiopathologie

 
Ostéomyélite : Contamination hématogène
Ostéite : Inoculation directe (fracture ouverte) le plus souvent
Contexte :
Ostéomyélite : Grand enfant et adolescent
Ostéite : Adulte

1. Examen clinique

Interrogatoire

Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux
Notion de traumatisme
Coté dominant
Présence de matériel d’ostéosynthèse
TTT
Syndrome infectieux : Fièvre élevée, Frissons, AEG
Signes fonctionnels :
  • Douleurs inflammatoires, intenses d’allure fracturaire, réveillant la nuit, rebelles aux antalgiques
  • Impotence fonctionnelle totale

Examen physique

Constantes : Fièvre élevée

Inspection :

  • Rechercher systématiquement une porte d’entrée locale ou à distance
  • Signes inflammatoires locaux :
    • Rougeur / Chaleur / Œdème voire épanchement articulaire
  • Localisation d’ostéomyélite : ‘Près du genou et loin des coudes’
    • Extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia
    • Extrémité supérieure de l’humérus ou inférieure du radius

Palpation :

  • Douleur exquise à la palpation de la métaphyse (ostéomyélite) ou du foyer osseux (ostéite)
  • Mobilisation de l’articulation possible

2. Examens paracliniques

> Imagerie :

  • Rx standards bilatérales et comparatives de l’articulation
    Souvent normales à la phase précoce, l’ostéolyse n’apparait qu’après 15-21j.
    Rechercher une réaction périostée
  • IRM de l’articulation concernée en T1 et en T2
    Signaux inflammatoires de la moelle osseuse :
    • Hyposignal en T1
    • Hypersignal en T2
    • Réaction périostée = dédoublement de la corticale en hypersignal

> Biologiques :

Prélèvement de la porte d’entrée
  • BU ± ECBU + …
  • Prélèvements cutanés
Bilan sanguin
  • Syndrome inflammatoire : Hyperleucocytose à PNN + VS/CRP augmentées
  • Hémocultures aéro-anaérobies systématiques (même en l’absence de fièvre) et à chaque pic fébrile

> En cas d’hémocultures négatives : BIOPSIE + nouvelles hémocultures

Biopsie osseuse
  • avant toute ATBthérapie
  • avec examen anatomopathologique et cyto-bactériologique avec examen direct, mise en culture et ATBgramme  

 

PARTIE 04 : Spondylodiscite

 

1. Physiopathologie

 
Toute douleur rachidienne fébrile doit faire évoquer une spondylodiscite !
Contamination hématogène = 80% 
Contamination directe = 20%
Localisation vertébrale unique dans 90% 

2. Examen clinique

Interrogatoire

Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux
ATCD de tuberculose, d’immunodépression
Présence de matériel d’ostéosynthèse
TTT
Syndrome infectieux : fièvre, frissons, AEG
Signes fonctionnels :
  • Douleurs rachidiennes inflammatoires, réveillant la nuit, rebelles aux antalgiques
  • Impotence fonctionnelle

Examen physique

Constantes : Fièvre

Inspection :

  • Contamination directe par une porte d’entrée ou normale

Palpation :
Syndrome rachidien :

  • Contracture paravertébrale
  • Douleur exquise à la palpation/percussion des épineuses concernées

Examen neurologique : recherche de signe radiculaire, de compression médullaire ou de syndrome de la queue de cheval (épidurite ou abcès)

3. Examens paracliniques

> Imagerie

Rx standards du rachis F/P + centrée sur la zone suspecte
  • Pincement discal
  • Ostéolyse des plateaux vertébraux adjacents avec aspect irrégulier et limites floues
  • Géodes en miroir
  • Image en fuseau (abcès) ou Epaississement des parties molles
Rx standard Thorax Face
  • Recherche de signe de tuberculose pulmonaire
IRM rachidienne en T1 et en T2

en urgence si signes de complications neurologiques ou dans les 48h sinon

  • Pincement discal avec Hyposignal du disque en T1 et Hypersignal en T2
  • Réhaussement du disque au gadolinium
  • Œdème des plateaux vertébraux : Hyposignal T1, Hypersignal T2
  • Ostéolyse des plateaux vertébraux
  • Géodes en miroir
  • Abcès paravertébral ou épidurite

Spondylodiscite L1-L2

TDM rachidienne en l’absence de disponibilité de l’IRM en urgence

> Biologiques

Contre-indication de la ponction lombaire : risque de méningite
Prélèvement de la porte d’entrée
  • BU ± ECBU + …
Bilan sanguin
  • Syndrome inflammatoire : Hyperleucocytose à PNN + VS/CRP augmentées
  • Hémocultures aéro-anaérobies systématiques (même en l’absence de fièvre) et à chaque pic fébrile

> Si négativité des hémocultures : Sérologie/BK/Biopsie + nouvelles hémocultures

  • Sérologie : Brucella, Bartonella, Coxiella
  • IDR à la tuberculine + BK crachats ± Tubage gastrique
  • Ponction-biopsie disco-vertébraleSuivi de nouvelles hémocultures (possible provocation de bactériémie)
    • après négativité des hémocultures
    • avant toute ATBthérapie
    • avec examen anatomo-pathologique (nécrose caséeuse si mal de Pott) et
    • cyto-bactériologique avec examen direct, mise en culture et ATBgramme
      • Examen direct avec coloration de gram (pyogènes) et/ou de Ziehl-Nielsen (tuberculose)
      • Culture sur milieux aéro-anaérobies et/ou de Lowenstein (tuberculose)

4. Diagnostics étiologiques

Spondylodiscite aiguë

  • Isolées : Staphylocoque aureus +++, streptocoque et BGN
  • Iatrogène : Infection du site opératoire (ISO) précoce ( 1 mois)
  • Secondaire à un sepsis généralisé : bactériémie, endocardite

Spondylodiscite subaiguë ou chronique

TOUTE SPONDYLODISCITE SUBAIGUË OU CHRONIQUE EST UN MAL DE POTT JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE
  • Mal de Pott = spondylodiscite tuberculeuse : notion de contage et absence de couverture vaccinale ou de tuberculose maladie, AEG, virage tuberculinique ou IDR positif. Mise en évidence du Bacille de Koch (BK) au direct à la coloration de Ziehl-Nielsen, à la culture sur milieu de Lowenstein ou à l’anapath avec présence de nécrose caséeuse.
  • Maladie de Lyme : ATCD de morsure de tique dans une zone d’endémie ou profession exposée, ATCD d’érythème chronique migrant
  • Brucellose : profession exposée, fièvre ondulante
  • Salmonella : drépanocytose
  • Mycobactéries atypiques : immunodépression

5. Diagnostics différentiels

 
  • Atteinte vertébrale : ostéite, myélome multiple, métastase vertébrale
  • Atteinte disco-vertébrale : spondylarthrite ankylosante, chondrocalcinose aigue, maladie de Sheuermann

Partie 05 : Infection du site opératoire (ISO) sur prothèse ostéo-articulaire

 

1. Physiopathologie

 
ISO précoce (
ISO tardive (> 1 mois) : Contamination directe avec tableau plus frustre
ISO secondaire : Contamination hématogène à distance de l’intervention lors d’une bactériémie

2. Examen clinique 

Interrogatoire

Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
  • Présence de matériel d’ostéosynthèse

Date de l’intervention :

  • Absence d’intervalle libre entre l’intervention et l’ISO précoce et tardive
  • Présence d’un intervalle libre pour l’ISO secondaire à contamination hématogène

Heure du jeûne
Coté dominant
TTT/Allergies
Syndrome infectieux :

  • Fièvre
  • Frissons
  • AEG

Signes fonctionnels :

  • Douleurs inflammatoires, intenses, réveillant la nuit, rebelles aux antalgiques
  • Impotence fonctionnelle totale

Examen physique

Tableau d’arthrite aigue sur une articulation prothétique

Constantes : Fièvre 

Inspection :

  • Rechercher systématiquement une porte d’entrée locale ou à distance
  • Signes inflammatoires locaux :
    • Rougeur / Chaleur / Œdème voire épanchement articulaire
  • En cas d’infection du site opératoire :
    • Ecoulement ou désunion de la cicatrice si précoce ou fistule si tardif

Palpation :

  • Douleur brutale ou ne cédant pas en post-opératoire
  • Mobilisation de l’articulation douloureuse persistante ou réapparition si intervalle libre

3. Examens paracliniques

> Imagerie :

Rx standards bilatérales et comparatives de l’articulation
  • Souvent normales à la phase précoce
  • Rechercher un descellement de prothèse = ostéolyse avec liseré clair péri-prothétique
  • Appositions périostées
Echographie de l’articulation
  • Confirme la présence d’un épanchement
  • Peut guider la ponction articulaire

> Biologiques

Prélèvement de la porte d’entrée : écouvillonnage si écoulement + BU ± ECBU + …
Bilan sanguin
  • Syndrome inflammatoire : Hyperleucocytose à PNN + VS/CRP augmentées
  • Hémocultures aéro-anaérobies systématiques (même en l’absence de fièvre) et à chaque pic fébrile

> En cas d’hémocultures négatives : PONCTION ARTICULAIRE + nouvelles HEMOCULTURES

Ponction articulaire
  • avant toute ATBthérapie
  • avec examen anatomopathologique et
  • cyto-bactériologique avec examen direct, mise en culture et ATBgramme
Prélèvements per-opératoires
  • avant toute ATBthérapie
  • avec examen anatomopathologique et
  • cyto-bactériologique avec examen direct, mise en culture et ATBgramme

 

  

Partie 06 : Pied diabétique (SPILF 2007)

 
Diagnostic clinique !
  • Infection superficielle
  • Dermo-hypodermite bactérienne
  • Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante
  • Fasciite nérosante
  • Gangrène humide
  • Phlegmon / Abcès
  • Ostéite / Ostéo-arthrite

1. Examen clinique

Interrogatoire

Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • Equilibre du diabète
  • Complications du diabète ?
  • Statut vaccinal anti-tétanique

TTT / Allergies
Circonstances d’apparition :

  • Plaie récente du pied
  • Aggravation progressive

Signes fonctionnels :

  • Peu douloureux ou même indolore (Neuropathie diabétique)
  • AOMI associée ?
Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, BU, poids

  • Fièvre ?

Inspection :

  • Inspection minutieuse des 2 pieds :
    • Ecoulement purulent
    • Erythème / Lymphangite inflammatoire / Erysipèle
    • Tissu nécrosé
    • Taille de la lésion
    • Autre plaie ?
    • Os à nu ?
    • Aspect érythémateux en « saucisse » d’un orteil : Ostéite ?
    • Test de la sensibilité
    • Zones d’hyperpression
    • Hyperkératose réactionnelle

Palpation :

  • Explorer la plaie avec une curette :Mobilité anormale d’un orteil : Ostéo-arthrite ?
    • Profondeur
    • Contact osseux rugueux : Ostéite ?
  • Adénopathies inguinales
  • Palpation des pouls
Classification de l’infection des plaies du pied selon le Consensus International sur le pied diabétique
Classification de l’infection des plaies du pied selon le Consensus International
sur le pied diabétique
Grade 1 Pas de symptôme, ni de signe d’infection
Grade 2 Atteinte cutanée uniquement (sans atteinte des tissus sous-cutanés, ni systémique) avec au moins deux des signes suivants :
- chaleur locale
- érythème supérieur à 0,5–2 cm autour de l’ulcère
- sensibilité locale ou douleur
- tuméfaction locale ou induration
- décharge purulente (sécrétion épaisse, opaque à blanchâtre ou sanguinolente)
Les autres causes de réaction inflammatoire de la peau doivent être éliminées 
(par exemple : traumatisme, goutte, pied de Charcot aigu, fracture, thrombose, stase veineuse)
Grade 3 - Érythème supérieur à 2 cm et une des constatations décrites ci-dessus ou
- Infection atteignant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané, comme un abcès profond, une lymphangite, une ostéite, une arthrite septique ou une fasciite.
Il ne doit pas y avoir de réponse inflammatoire systémique
Grade 4 Quelle que soit l’infection locale, si présence de signes systémiques manifestés par au moins deux des caractéristiques suivantes :
- température > 38 °C ou
- fréquence cardiaque supérieure à 90 battements/min
- fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles/min
- PaCO2
- leucocytes > 12 000 ou
- 10 % de formes leucocytaires immatures

2. Examens paracliniques

Imagerie

Diagnostic positif :

    • Prélèvements + Examen bactériologique

      • Seulement si infection établie cliniquement (Grade ≥ 2)

Schématisation des prélèvements à pratiquer en fonction du type de plaies identifiées chez un sujet diabétique
Attention : Aucun marqueur biologique n’est suffisamment sensible et spécifique pour porter le diagnostic d’infection ou de colonisation d’une plaie du pied chez le diabétique.

    • Biopsie osseuse + Examen bactériologique et AnaPath
      • En cas de suspision d’ostéite
      • En cas d’achec d’une 1ère ATBthérapie
      • Après une fenêtre thérapeutique d’au moins 15j
    • Rx standards du piedIRM du pied
      • Ostéite ?

    • Si suspicion d’ostéite à la Rx

    • Scintigraphie osseuse du pied au Technétium

      • De plus en plus remplacée par l’IRM

  • NFS/Plaquettes : Hyperleucocytose
  • CRP : Syndrome inflammatoire
Bilan des comorbidités
    • Mesure de l’index de pression systolique (IPS)
      • IPS
    • Echo-doppler artériel des membres inférieurs

      • Systématique lors de la découverte d’un pied diabétique

    • Angio-IRM / Angio-TDM / Artériographie des MI

      • Evaluation anatomique des lésions artérielles

    • Mesure de la pression systolique au gros orteil (PSGO)
      • Lorsque l’IPS > 1,3 = Incompressibilité liée à la médiacalcose
      • AOMI = Différence > 50 mmHg entre la PAs de cheville et le PSGO
      • AOMI = Index PSGO/PAS humérale
  • Mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2) Si AOMI
    • N = 50 mmHg

Démarche clinico-paraclinique du pied diabétique
(SPILF 2007)

 

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