Hépato-Gastro-Entérologie

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Item 172 - Diarrhée aux ATB

Diarrhée fonctionnelle per- ou post-antibiotiques

Fréquentes, bénignes, syndrome cholériforme
Liée à un déséquilibre de flore intestinale
Cède < 48H après arrêt des ATB ou sous Ultra-levure

Infection à Clostridium difficile +++ (HCSP 2008)

Physiopathologie

C. difficile = BGP anaérobie strict sporulé
Contamination : inter-humaine oro-fécale ou manuportée ou à partir de l'environnement contaminé
Implantation liée à la pression de sélection ATB
Très grande résistance des spores (qq semaines – mois)
1ère cause de diarrhée nosocomiale (services à risque)
1ère cause de colite pseudo-membraneuse (95%)

Examen clinique

Facteurs de risque :

  • Sujet âgé > 65ans
  • Acquisition nosocomiale : hospitalisations fréquentes
  • Administration d'ATB : surtout à large spectre
  • C3G, Augmentin, FQ, Macrolides, Clindamycine
  • Modification de l'écosystème digestif : laxatifs, anti-acides, ralentisseurs du transit, chirurgie gastro-intestinale
  • Antécédents de colite à C. difficile (récidive 30%)
  • Chimiothérapie anticancéreuse

Interrogatoire :

  • Anamnèse : ATB récente (< 2mois)
  • Diarrhée apparaissant 4-9j après le début du TTT
  • Persistante > 48h après arrêt de l'ATB
  • Signes fonctionnels :
    • Diarrhée simple post-antibiotique : modérée
    • Syndrome dysentérique : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée glaireuse non sanglante, parfois verdâtre
    • Syndrome pseudo-occlusif : iléus fébrile

Complications :

  • Colite pseudo-membraneuse (CPM)
  • Sepsis sévère et choc septique
  • Mégacolon toxique : colectasie, rectorragie, perforation
  • Mortalité de 3% → 30% en cas de CPM compliquée

Colite pseudomembraneuse

Examens paracliniques

    • Biologie : hyperleucocytose
    • Coprocultures : recherche de toxine A et B de C. difficile
  • Test immuno-enzymatique de diagnostic rapide
  • PCR-ribotypage (CNR) : souche E.coli 027 particulièrement létale
  • Endoscopie :
    • Muqueuse congestive parfois purpurique = simple
    • Pseudo-membranes = lésions aphtoïdes jaunâtres adhérentess surélevés éparses ou confluentes = CPM

TTT spécifique

  • Arrêt de l'ATB responsable : guérison 2-3j après
  • Antibiothérapie spécifique : si les symptômes persistent :
    • Métronidazole PO ou IV 500x3/j pendant 10j
    • Vancomycine PO en cas d'échec, sévérité, récidive, CI
  • En cas de mégacolon toxique : colectomie en urgence

TTT préventif

  • Prévention collective : bon usage des ATB
  • Prévention individuelle :
    • Respect des précautions standards
    • Isolement géographique : seul ou groupés
    • Limiter les déplacements et transferts du patient infecté
    • Isolement contact avec signalisation claire sur la porte :
      • Friction hydro-alcoolique
      • Port d'une surblouse si contact avec patient ou excrétats
      • Port de gants dès l'entrée dans la chambre
      • Retrait des gants et surblouse à la sortie
      • Lavage complet des mains au savon (spores) + friction hydro-alcoolique (formes végétatives) avant de sortir
      • Désinfection des surfaces à l'eau de Javel
      • Evacuation rapide des selles et élimination des protections dans la filière des déchets d'activité de soins à risque infectieux (DASRI)
      • Mesures maintenues jusqu'à arrêt de l'épisode diarrhéique

Mesures associés

  • Signalement des infections nosocomiales au CLIN
  • Signalement à la DDASS de tout cas d'infection nosocomiale sévère à C. difficile ou tous cas groupés
  • Enquête de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière (EOHH) en collaboration avec le laboratoire et le CLIN
  • Transmission de la souche isolée au CNR

Colite hémorragique à Klebsiella oxytoca

BGN saprophyte : portage chronique (40% population)

Examen clinique

Anamnèse :

  • Antibiotiques spécifique : pénicilline, pristinamycine
  • Apparaissant 2-7j après le traitement

Clinique :

  • Syndrome dysentérique : diarrhée aiguë brutale, glaireuse et rapidement sanglante, fièvre, douleurs abdominales

Examens paracliniques

  • Coproculture : préciser recherche de Klebsiella oxytoca
  • Endoscopie : lésions segmentaires muqueuses hémorragiques avec note ischémique en histologie

TTT spécifique

  • Arrêt de l'ATB : amélioration en quelques jours
  • Fluoroquinolones en cas de persistance des symptomes

Dernière modification : 27/02/2014