Physiopathologie
Syndrome myéloprolifératif de la lignée érythrocytaire = Polyglobulie primitive.
Présence dans plus de 95% des cas de la mutation activatrice du gène JAK2 en position V617F.
Stimulation de l'érythropoïèse par la protéine tyrosine kinase mutée indépendamment de l'érythropoïétine.
Examen clinique
Interrogatoire
Age :
Sexe : Prédominance masculine
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Thrombose artérielle ou veineuse ? (rares)
TTT / Allergies
Toxiques
Signes fonctionnels d'hyperviscosité :
- Céphalées
- Vertiges
- Acouphènes / Phosphènes
- Hypoacousie
- Baisse de l'acuité visuelle
- Asthénie / Anorexie
- Prurit aquagénique
- Erythermalgies
- Troubles de la vigilance allant jusqu'au coma
- Altération de l'état général
Examen physique
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, Hématocrite capillaire :
- HTA ?
- Hb anormalement élevée
Inspection :
- Erythrose cutanéo-muqueuse :
- cervico-faciale
- des extrémités
- de la langue
- des conjonctives
- Recherche d'un syndrome cérébelleux :
- Sécrétion inapropriée d'EPO sur hémangiome cérébelleux
Palpation :
- Splénomégalie
- Hépatomégalie inconstante
Examens paracliniques
Numération Formule Sanguine (NFS)
Suspicion lorsque Hématocrite :
- > 52% chez l'homme
- > 48% chez la femme
ou Hémoglobine :
- > 18g/dL chez l'homme
- > 16g/dL chez la femme
Atteinte des autres lignées possible avec :
- Hyperleucocytose rarement > 20G/L
- Thrombocytose
Vitesse de sédimentation
- Abaissée par l'hyperviscosité
Mesure isotopique de la masse globulaire totale
Diagnostic : Augmentation de la masse globulaire totale > 25% soit :
- > 36ml/kg chez l'homme
- > 32ml/kg chez la femme
Réalisation inutile si l'hématocrite permet d'obtenir le diagnostic
Recherche de la mutation JAK2 V617F
Présente dans > 95% des cas en cas de maladie de Vaquez
Biopsie Ostéo-Médullaire (BOM)
Dosage de l'érythropoïétine (EPO)
Normale ou basse en cas de maladie de Vaquez
Culture in vitro des progéniteurs hématopoïétiques
Croissance spontanée de colonies érythroblastiques lors d'une maladie de Vaquez
Gaz du sang artériel (GDS)
Echographie abdominale
- Splénomégalie
- Etiologies d'une sécrétion inapropriée d'EPO :
- Tumeurs rénales bénignes ou malignes
- Carcinome hépato-cellulaire
- Tumeurs ovariennes malignes
- Fibrome utérin
Acide urique
TDM cérébrale
En 2e intention, en cas de suspicion d'hémangiome du cervelet
Critères diagnostiques d'une maladie de Vaquez (OMS 2008)
Le diagnostic nécessite soit 2 critères majeurs + 1 critère mineur, soit le 1er critère majeur + 2 critères mineurs.
Critères majeurs
1 - Hémoglobine > 18,5g/dL chez l'homme ou > 16,5 g/dL chez la femme ou :
- Hb ou Hte > à la limite supérieure pour l'âge, le sexe, l'altitude et le lieu de résidence
- ou Hb > 17g/dL chez l'hommet ou > 15g/dL chez la femme si preuve d'une augmentation d'au moins 2g/dL non associée à la correction d'une carence en fer
- ou augmentation de la masse érythrocytaire (VGT) > 25% au-dessus de la valeur normale attendue
2 - Présence de la mutation JAK2 V617F ou d'une mutation apparentée
Critères mineurs
- BOM montrant une hypercellularité avec prolifération excessive des 3 lignées
- EPO sérique N ou < N
- Formation spontanée de colonies érythroblastiques in vitro
Stratégie diagnostique devant une polyglobulie
Stratégie diagnostique devant une polyglobulie
Diagnostics différentiels d'une maladie de Vaquez
Hémoconcentration
Autres maladies myélo-prolifératives = Polyglobulies primitives
- Leucémie myéloïde chronique
- Thrombocytémie primitive
- Splénomégalie myéloïde chronique
Hypoxie tisulaire chronique
- Tabagisme
- Insuffisance respiratoire chronique et toutes ses étiologies
- Intoxication chronique au CO : Carboxyhémoglobinémie
- Vie en altitude > 3000 m
- Obésité / SAOS
- Cardiopathie congénitale cyanogène / Shunt artério-veineux
- Methémoglobinémie / Sulfhémoglobinémie
Sécrétion inapropriée d'EPO
- Tumeurs endocrines
- Tumeurs du rein bénignes ou malignes
- Lésions hépatiques : Tumeurs bénignes, CHC, Cirrhose, Hépatite
- Tumeurs malignes ovariennes
- Fibrome utérin
- Hémangiome du cervelet
- Endocrinopathies :
- Apports exogènes d'androgènes :
Hémoglobinopathies congénitales
- Hypersensibilité à l'EPO
- Hyperaffinité pour l'O2
- Déficit en 2,3-DPG mutase
- Méthémoglobinémies congénitales
Apports exogènes d'EPO
Complications
Précoces
- Thromboses artérielles ou veineuses
- Hémorragies
- Hyperuricémie
Tardives
Après 10 ans d'évolution :
- Accentuation de la myélofibrose et de la splénomégalie
- Transformation terminale en Leucémie Aiguë Myéloblastique (LAM)
Prise en charge thérapeutique
Objectif : Hte < 45%
Saignées
TTT de 1ère intention et d'urgence d'une polyglobulie
Réduction immédiate de la masse globulaire totale et à long terme carence volontaire en fer
Polyglobulies urgentes :
- Polyglobulies compliquées
- Polyglobulies mal tolérées
- Hte > 60%
Modalités pratiques :
- Saignée de 300 à 500ml
- 1j/2 en urgence
- 2 à 3x/semaine sinon au début
- Puis 1x/mois
- Puis espacer les saignées en fonction de l'hématocrite
- Contre-indications : Hb < 11g/dL et Plaquettes > 800 G/L
TTT myélosuppresseur
En cas de contre-indications aux saignées ou de mauvaise tolérance.
TTT préventif
- Aspirine 75mg/j en prévention anti-thrombotique
TTT symptomatique
- TTT anti-histaminique en cas de prurit
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements
Critères de réponse thérapeutique de la maladie de Vaquez
Réponse complète :
- Hte < 45% sans saignées, Plaquettes < 400 G/L, GB < 10 G/L et absence de signes fonctionnels liés à la maladie avec taille splénique normale
Réponse partielle :
- Ne répond pas à tous les critères de réponse complète et Hte < 45% sans saignées ou réponse à 3 ou + des autres critères
Absence de réponse :
- Ne répond pas aux critères de réponse partielle
Critère de réponse complète histologique (BOM) :
- Richesse médullaire normale et absence de fibrose réticulinique
Dernière modification : 07/08/2014
