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Item 314 - Maladie de Vaquez (OMS 2008)

Physiopathologie

Syndrome myéloprolifératif de la lignée érythrocytaire = Polyglobulie primitive.
Présence dans plus de 95% des cas de la mutation activatrice du gène JAK2 en position V617F.
Stimulation de l'érythropoïèse par la protéine tyrosine kinase mutée indépendamment de l'érythropoïétine.

Examen clinique

Interrogatoire

Age :

  • > 45 ans

Sexe : Prédominance masculine
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • Thrombose artérielle ou veineuse ? (rares)

TTT / Allergies
Toxiques
Signes fonctionnels d'hyperviscosité :

  • Céphalées
  • Vertiges
  • Acouphènes / Phosphènes
  • Hypoacousie
  • Baisse de l'acuité visuelle
  • Asthénie / Anorexie
  • Prurit aquagénique
  • Erythermalgies
  • Troubles de la vigilance allant jusqu'au coma
  • Altération de l'état général

Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, Hématocrite capillaire :

  • HTA ?
  • Hb anormalement élevée

Inspection :

  • Erythrose cutanéo-muqueuse :
    • cervico-faciale
    • des extrémités
    • de la langue
    • des conjonctives
  • Recherche d'un syndrome cérébelleux :
    • Sécrétion inapropriée d'EPO sur hémangiome cérébelleux

Palpation :

  • Splénomégalie
  • Hépatomégalie inconstante

Examens paracliniques

Numération Formule Sanguine (NFS)

Suspicion lorsque Hématocrite :

  • > 52% chez l'homme
  • > 48% chez la femme

ou Hémoglobine :

  • > 18g/dL chez l'homme
  • > 16g/dL chez la femme

Atteinte des autres lignées possible avec :

  • Hyperleucocytose rarement > 20G/L
  • Thrombocytose

Vitesse de sédimentation

  • Abaissée par l'hyperviscosité

Mesure isotopique de la masse globulaire totale

Diagnostic : Augmentation de la masse globulaire totale > 25% soit :

  • > 36ml/kg chez l'homme
  • > 32ml/kg chez la femme

Réalisation inutile si l'hématocrite permet d'obtenir le diagnostic

Recherche de la mutation JAK2 V617F

Présente dans > 95% des cas en cas de maladie de Vaquez

Biopsie Ostéo-Médullaire (BOM)

Dosage de l'érythropoïétine (EPO)

Normale ou basse en cas de maladie de Vaquez

Culture in vitro des progéniteurs hématopoïétiques

Croissance spontanée de colonies érythroblastiques lors d'une maladie de Vaquez

Gaz du sang artériel (GDS)

Echographie abdominale

  • Splénomégalie
  • Etiologies d'une sécrétion inapropriée d'EPO :
    • Tumeurs rénales bénignes ou malignes
    • Carcinome hépato-cellulaire
    • Tumeurs ovariennes malignes
    • Fibrome utérin

Acide urique

  • Hyperuricémie

TDM cérébrale

En 2e intention, en cas de suspicion d'hémangiome du cervelet

Critères diagnostiques d'une maladie de Vaquez (OMS 2008)

Le diagnostic nécessite soit 2 critères majeurs + 1 critère mineur, soit le 1er critère majeur + 2 critères mineurs.

Critères majeurs

1 - Hémoglobine > 18,5g/dL chez l'homme ou > 16,5 g/dL chez la femme ou :

  • Hb ou Hte > à la limite supérieure pour l'âge, le sexe, l'altitude et le lieu de résidence
  • ou Hb > 17g/dL chez l'hommet ou > 15g/dL chez la femme si preuve d'une augmentation d'au moins 2g/dL non associée à la correction d'une carence en fer
  • ou augmentation de la masse érythrocytaire (VGT) > 25% au-dessus de la valeur normale attendue

2 - Présence de la mutation JAK2 V617F ou d'une mutation apparentée

Critères mineurs

  • BOM montrant une hypercellularité avec prolifération excessive des 3 lignées
  • EPO sérique N ou < N
  • Formation spontanée de colonies érythroblastiques in vitro

Stratégie diagnostique devant une polyglobulie

Stratégie diagnostique devant une polyglobulie

Diagnostics différentiels d'une maladie de Vaquez

Hémoconcentration

Autres maladies myélo-prolifératives = Polyglobulies primitives

  • Leucémie myéloïde chronique
  • Thrombocytémie primitive
  • Splénomégalie myéloïde chronique

Hypoxie tisulaire chronique

  • Tabagisme
  • Insuffisance respiratoire chronique et toutes ses étiologies
  • Intoxication chronique au CO : Carboxyhémoglobinémie
  • Vie en altitude > 3000 m
  • Obésité / SAOS
  • Cardiopathie congénitale cyanogène / Shunt artério-veineux
  • Methémoglobinémie / Sulfhémoglobinémie

Sécrétion inapropriée d'EPO

  • Tumeurs endocrines
  • Tumeurs du rein bénignes ou malignes
  • Lésions hépatiques : Tumeurs bénignes, CHC, Cirrhose, Hépatite
  • Tumeurs malignes ovariennes
  • Fibrome utérin
  • Hémangiome du cervelet
  • Endocrinopathies :
    • Maladie de Cushing
  • Apports exogènes d'androgènes :
    • Iatrogène
    • Dopage

Hémoglobinopathies congénitales

  • Hypersensibilité à l'EPO
  • Hyperaffinité pour l'O2
  • Déficit en 2,3-DPG mutase
  • Méthémoglobinémies congénitales

Apports exogènes d'EPO

  • Iatrogène
  • Dopage

Complications

Précoces

  • Thromboses artérielles ou veineuses
  • Hémorragies
  • Hyperuricémie

Tardives

Après 10 ans d'évolution :

  • Accentuation de la myélofibrose et de la splénomégalie
  • Transformation terminale en Leucémie Aiguë Myéloblastique (LAM)

Prise en charge thérapeutique

Objectif : Hte < 45%

Saignées

TTT de 1ère intention et d'urgence d'une polyglobulie
Réduction immédiate de la masse globulaire totale et à long terme carence volontaire en fer
Polyglobulies urgentes :

  • Polyglobulies compliquées
  • Polyglobulies mal tolérées
  • Hte > 60%

Modalités pratiques :

  • Saignée de 300 à 500ml
  • 1j/2 en urgence
  • 2 à 3x/semaine sinon au début
  • Puis 1x/mois
  • Puis espacer les saignées en fonction de l'hématocrite
  • Contre-indications : Hb < 11g/dL et Plaquettes > 800 G/L

TTT myélosuppresseur

En cas de contre-indications aux saignées ou de mauvaise tolérance.

  • Hydroxyurée
  • Pipobroman

TTT préventif

  • Aspirine 75mg/j en prévention anti-thrombotique

TTT symptomatique

  • TTT anti-histaminique en cas de prurit

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Critères de réponse thérapeutique de la maladie de Vaquez

Réponse complète :

  • Hte < 45% sans saignées, Plaquettes < 400 G/L, GB < 10 G/L et absence de signes fonctionnels liés à la maladie avec taille splénique normale

Réponse partielle :

  • Ne répond pas à tous les critères de réponse complète et Hte < 45% sans saignées ou réponse à 3 ou + des autres critères

Absence de réponse :

  • Ne répond pas aux critères de réponse partielle

Critère de réponse complète histologique (BOM) :

  • Richesse médullaire normale et absence de fibrose réticulinique

Dernière modification : 07/08/2014