Item 27 - Infection urinaire chez la femme enceinte

Source : AFSSAPS 2008

Germes

• BGN : Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae
• CGP : Entérocoques, Streptocoque B, Staphylocoque aureus

Facteurs favorisant l'infection urinaire au cours de la grossesse

• Compression vésicale par l'utérus → Résidu post-mictionnel
• Compression urétérale par l'utérus → Stase urinaire
• Etirement urétéral → Reflux vésico-urétéral
• Augmentation de la progestérone → Hypotonie des voies urinaires
• Augmentation des œstrogènes → Congestion vésicale
• Glycosurie physiologique de la grossesse / Diabète gestationnel
• Alcalinisation des urines
• Pullullation microbienne vulvo-périnéale / Infection cervico-vaginale

Bactériurie asymptomatique

Clinique / Paraclinique

• Asymptomatique par définition
• Dépistage mensuel par BU ± ECBU si + :
  • > 10^3 unités formant colonies (UFC) /ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. saprophyticus
  • > 10^5 UFC /ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque)
  • > 10^4 UFC /ml pour les pyélonéphrites et prostatites

Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

Surveillance par ECBU 10j après la fin du TTT puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement

Cystite aiguë gravidique

Cystite aiguë chez la femme enceinte = Cystite compliquée
→ ECBU systématique

Clinique / Paraclinique

Signes fonctionnels urinaires :

• Brûlures mictionnelles
• Pollakiurie
• Urgenturie
• Hématurie possible

Signes négatifs éliminant une pyélonéphrite aiguë :

• Absence de fièvre ou de frissons
• Absence de douleur lombaire spontanée ou provoquée
• Absence de syndrome inflammatoire biologique

ECBU :

• Leucocyturie > 10^4/ml
• Bactériurie :
  • > 10^3 unités formant colonies (UFC) /ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. saprophyticus
  • > 10^5 UFC /ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque)
  • > 10^4 UFC /ml pour les pyélonéphrites et prostatites

Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

• ATBthérapie probabiliste, PO, débutée sans attendre les résultats de l'ATBgramme

Pas de TTT court !

Surveillance par ECBU 10j après la fin du TTT puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement

Pyélonéphrite aiguë gravidique

Clinique

Signes fonctionnels urinaires :

• Brûlures mictionnelles
• Pollakiurie
• Urgenturie
• Hématurie possible

Signes positifs évoquant une pyélonéphrite aiguë :

• Fièvre ou de frissons
• Douleur lombaire spontanée ou provoquée
• Syndrome inflammatoire biologique

Paraclinique

Bactériologiques :

• ECBU :
  • Leucocyturie > 10^4/ml
  • Bactériurie :
    • > 10^4 UFC /ml pour les pyélonéphrites et prostatites
• Hémocultures aéro-anaérobies avec recherche spécifique de Listeria monocytogenes

Biologiques :

• NFS/Plaquettes :
  • Hyperleucocytose > 15000 GB/mm3 (en dessous, physiologique)
• Ionogramme sanguin
• Urée / Créatininémie
• CRP
• Glycémie

Imagerie :

• Echographie de l'arbre urinaire systématique :
  • Dilatation pyélo-calicielles → Pyélonéphrite obstructive ?
  • Abcès rénal ?

Ne pas oublier le retentissement materno-fœtal dans la prise en charge diagnostique :

• Echographie endo-vaginale du col utérin :
  • MAP ?
• Echographie obstétricale :
  • Biométries fœtales
  • Vitalité fœtale : Score de Manning
  • Quantité de liquide amniotique
  • Position du placenta
• Electrocardiotocographie externe

Prise en charge thérapeutique

L’hospitalisation initiale est recommandée.
Chez certaines patientes, essentiellement au 1er ou en début du 2ème trimestre, le traitement ambulatoire est possible, le plus souvent après 24-48 heures de surveillance (Accord professionnel).
Les critères permettant de poursuivre le traitement à domicile sont notamment :

• Grossesse de moins de 24 semaines
• Tolérance d’un traitement par voie orale (absence de nausées ou vomissements)
• Absence de comorbidité associée
• Absence de signes de gravité
• Hyperthermie modérée (inférieure à 38°5)
• Examen obstétrical normal
• Conditions socio-économiques favorables pour un traitement ambulatoire

TTT médical :

• ATBthérapie probabiliste, active sur E.coli, à bonne pénétration urinaire :
  • Céphalosporine de 3ème génération (ceftriaxone, céfotaxime) IV
  • + Aminoside : Gentamicine 3-5 mg/kg/j pendant 3j IVL en 1 injection/j si forme sévère
  • Informer la patiente du risque d'ototoxicité des aminosides
• Désescalade thérapeutique selon ATBgramme avec relai PO à 48h d'apyrexie :
  • Amoxicilline
  • Amoxicilline-acide clavulanique (sauf si risque d’accouchement imminent)
  • Céfixime
  • Sulfaméthoxazole-triméthoprime (sauf 1er trimestre par prudence)
• TTT symptomatique :
  • TTT Antalgique/Antipyrétique : Paracétamol 1g 4x/j

Surveillance par ECBU à 48h puis 10j après la fin du TTT puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement

Dernière modification : 15/02/2014