Gynécologie-Obstétrique

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Item 23 - Menace d'accouchement prématuré

Source : CNGOF 2002 / HAS 2010

Définitions

Survient entre 22 et 36 SA révolues et se caractérise par l’association de :

  • Modifications cervicales
  • Contractions utérines (CU) régulières et douloureuses qui conduiront à l’accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale

 2 types :

  • Prématurité spontanée
  • Prématurité induite : Extraction fœtale par césarienne pour sauvetage materno-fœtal

Examen clinique

Interrogatoire

Age
 ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • Obstétricaux :
    • Age gestationnel
    • ATCD d'accouchements prématurés ou d'avortements spontanés ou provoqués
  • Cardio-vasculaires

Recherche des FDR de prématurité spontanée
 TTT / Allergies
 Toxiques : OH - Tabac - Drogues
 Caractéristiques des contractions :

  • Contractions utérines régulières et douloureuses
  • Heure de début
  • Rupture prématurée des membranes ?

Examen physique

Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, BU, Dextro, Diurèse, Poids :

  • Infection urinaire ?
  • Fièvre ?

Inspection : Spéculum :

  • Métrorragies associées ?
  • Rupture prématurée des membranes ?

Palpation :

  • TV :
    • Modifications du col : Ouverture, centrage, ramollissement
  • Mesure de la hauteur utérine : Hydramnios ?
  • Recherche de mouvements actifs fœtaux

Auscultation :

  • Cardiaque : Bilan clinique pré-thérapeutique pour ß2-mimétiques

Examens paracliniques

Biologiques

  • NFS/Plaquettes
  • CRP : Syndrome inflammatoire biologique ?
  • TP/TCA/Fibrinogène : CIVD ?
  • Ionogramme sanguin : K+ ?
  • Urée/Créatininémie : Insuffisance rénale aiguë
  • Glycémie veineuse
  • ECBU
  • Groupage / Rhésus / RAI
  • Fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales
  • Test à la diamine oxydase : en cas de doute sur une RPM
  • Prélèvement cervico-vaginal bactériologique

Bilan maternel

  • ECG

Bilan fœtal

  • Electrocardiotocographie externe (ECTE)
  • Mesure de longueur du col utérin par échographie endo-vaginale
  • Echographie obstétricale :
    • Biométries fœtales
    • Score de Manning = Vitalité fœtale
    • Quantité de liquide amniotique
    • Doppler des artères ombilicales et cérébrales

Etiologies des prématurités spontanées

Etiologies des prématurités spontanées

Maternelles Fœtales
FDR (Item 29) Générales Locales - Grossesses multiples
 - Hydramnios
- Rupture prématurée des membranes
 - Chorioamniotite
- Age maternel < 18 ans ou > 35 ans
- ATCD d'accouchements prématurés
- ATCD d'avortements spontanés ou provoqués
- Grossesses rapprochées
- Travail pénible / Long trajet en voiture / Enfants à charge
 - Toxiques : OH - Tabac
- Bas niveau socio-économique
  • Infections +++ :
    • Infections urinaires / Bactériurie asymptomatique
    • Infections cervico-vaginales
    • Chorioamniotite
    • Toute infection
  • Diabète gestationnel
  • Anémie maternelle
  • Traumatismes abdominaux
- Béances cervio-isthmique
- Malformations utérines
- Utérus Distilbène®
- Fibrome intra-cavitaire
Idiopathiques

Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation en centre de médecine périnatale adapté au terme :

  • Si < 32 SA et/ou < 1500g = Niveau III
  • Si < 32 SA et > 1500g = Niveau IIb
  • Si 32-34 SA et > 1500g = Niveau IIa
  • Si > 34 SA = Niveau I

Conditionnement

  • Repos couché strict
  • VVP

TTT étiologique

  • ATBthérapie ++ adaptée à l'éventuelle infection en cours

TTT symptomatique

  • Tocolyse ++ pendant 48h :
      • ß2-mimétiques
      • Inhibiteurs calciques
      • Antagoniste de l'ocytocine

Contre-indication absolue en cas de Chorioamniotite !

Effets secondaires des tocolytiques

  β2-mimétiques
SALBUTAMOL
Inhibiteurs calciques
NICARDIPINE
Antagoniste de l'ocytocyne ATOSIBAN
Effets secondaires - Tachycardie materno-fœtale
 - Troubles du rythme
- Hyperglycémie
- Hypokaliémie
 - OAP
- Dyspnée / DT
 - Tremblements
- Céphalées
- Nausées
- Hypotension
- Céphalées
 (Hors AMM)
- Aucun
- Prix élevé
  • TTT Antalgique/Anti-pyrétique

TTT préventif

  • Corticothérapie prénatale pour maturation pulmonaire fœtale (avant 34 SA) :
    • 2 injections IM de Bétaméthasone à 24h d'intervalle
  • Prévention de l'allo-immunisation rhésus par Gamma-globulines anti-D dans les 72h si rhésus négatif
  • Prévention des complications de décubitus

Mesures associées

  • Rencontre de l'équipe pédiatrique
  • Soutien psychologique

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT

Maternelle :

  • ECTE : Réduction des contractions utérines
  • Echographie du col : Stabilisation de la longueur du col
  • Contrôle des FDR
  • Effets secondaires au tocolytique

 Fœtale :

  • ECTE : RCT
  • MAF

Dernière modification : 15/02/2014