Item 23 - Hémorragie génitale

TOUTE HEMORRAGIE GENITALE DU 1er TRIMESTRE EST UNE GEU JUSQU'A PREUVE DU CONTRAIRE !
 TOUTE METRORRAGIE EN COURS DE GROSSESSE DOIT FAIRE DEMANDER UN GROUPAGE SANGUIN + RHESUS !
 LE TOUCHER VAGINAL EST CONTRE-INDIQUE AVANT L'ECHOGRAPHIE EN CAS D'HEMORRAGIE GENITALE DU 3e TRIMESTRE !

Etiologies des hémorragies génitales au cours de la grossesse

GEU (Item 24)

Avortement spontané précoce

Expulsion du fœtus avant 22 SA
 Précoce = 1er trimestre
 Tardif = 2e trimestre

Examen clinique

• Métrorragies spontanées ou provoquées d'abondance variable
• Expulsion de l'œuf
• Crampes pelviennes
• Disparition des signes sympathiques de grossesse les jours suivants
• TV indolore avec col ouvert

Examens paracliniques

• Echographie obstétricale abdominale et endo-vaginale :
  • • Absence de rythme cardiaque fœtal
    • Sac intra-utérin aplati

• Décroissance de l'hCG ou négativation

Prise en charge thérapeutique

3 possibilités :

• Abstention thérapeutique avant 8 SA
• Explusion médicamenteuse de grossesse arrêtée par prostaglandines : Misoprostol (Hors AMM)
• Aspiration endo-utérine + Curetage + Examen AnaPath

Môle hydatiforme

Dégénérescence kystique des villosités choriales + prolifération tumorale du trophoblaste
 Risque d'évolution vers le choriocarcinome

Examen clinique

• Métrorragies répétées ± abondantes
• Signes sympathiques de grossesse exacerbés par hyperproduction hCG
• Spéculum : Sac en cours d’expulsion
• TV : utérus mou anormalemnt volumineux pour le terme, ovaires augmentés de volume et polykystiques

Examens paracliniques

• Echographie obstétricale abdominale et endo-vaginale :
  • • Absence d'embryon
    • Image intra-utérine caractéristique en tempête de neige
    • Ovaires augmentés de volume et polykystiques

• hCG anormalement élevé

Prise en charge thérapeutique

• Aspiration endo-utérine + Curetage + Examen AnaPath
• Surveillance de la décroissance du taux d'hCG jusqu'à négativation
• Surveillance et contraception efficace pendant 1 an

Hématome Rétro-Placentaire (HRP)

Décollement prématuré du placenta
 50% de mortalité périnatale materno-fœtale

Facteurs de risque

• HTA ou pré-éclampsie
• Traumatisme abdominal
• Multiparité
• Age maternel élevé
• Tabac
• Diabète
• Thrombophilie / Anticoagulants circulants

 Le pronostic dépend principalement de la taille de l'hématome

Examen clinique

Diagnostic clinique !

• Contexte hypertensif fréquent
• Douleur hypogastrique en coup de poignard, brutale, intense, permanente
• Diminution des Mouvements Actifs Fœtaux (MAF)
• Métrorragies de sang noir, de faible abondance
• Etat de choc ± marqué
• Hypertonie utérine permanente : utérus dit 'de bois'
• HU augmentée rapidement ou anormalement par rapport au terme

Examens paraclinques

AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE NE DOIT RETARDER LA PRISE EN CHARGE !

• Echographie obstétricale abdominale et endo-vaginale
  • • Elimination d'un placenta praevia
    • Confirmation de l'HRP :
      • Lentille biconvexe hypo- anéchogène entre le placenta et l'utérus
    • Persistance d'une activité cardiaque fœtale

• Electrocardiotocographie externe (ECTE)
  • • Soufrance fœtale aiguë : Anomalie du rythme cardiaque

• Bilan pré-opératoire :
  • NFS/Plaquettes
  • TP/TCA : CIVD ?
  • Groupage 2e détermination / Rhésus / RAI
  • Ionogramme sanguin
  • Urée/Créatininémie
  • Protéinurie des 24h :
    • Pré-éclampsie ?
  • Bilan hépatique complet
  • Uricémie

Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique materno-fœtale !

• Extraction fœtale en urgence par césarienne
• Réanimation materno-fœtale

Placenta praevia (PP)

Implantation anormalement basse du placenta (sur le segment inférieur de l'utérus)

Facteurs favorisants

• ATCD de placenta praevia
• ATCD de césarienne
• ATCD d’aspiration endo-utérine
• ATCD endométrite
• Multiparité
• Grossesse multiple
• Age maternel avancé
• Fibrome endo-utérin sous-muqueux
• Malformations utérines
• Tabac

Examen clinique

• Pas de contexte hypertensif
• Métrorragies brutales, rouges, indolores, spontanées ou provoquées, parfois très abondantes
• Utérus mou
• TV CONTRE-INDIQUE AVANT ECHOGRAPHIE !
• Col fermé

Examens paracliniques

• Echographie obstétricale abdominale et endo-vaginale
   Réalisée avant le TV :
  • • Localise le placenta praevia
    • Recherche un HRP
    • Vitalité / Présentation fœtale

• Electrocardiotocographie externe (ECTE)
  • Soufrance fœtale aiguë : Anomalie du rythme cardiaque ?

Complications du placenta praevia

Maternelles :

• Métrorragies récidivantes voire cataclysmiques
• Allo-immunisation fœto-maternelle
• Placenta accreta

 Fœtales :

• Souffrance fœtale aiguë avec risque de MFIU
• RCIU
• Accouchement prématuré
• Rupture prématurée des membranes
• Présentations dystociques
• Procidence du cordon

Prise en charge thérapeutique

En l'absence de signes de mauvaise tolérance materno-fœtale et de saignements abondants :

• Hospitalisation en centre de médecine périnatale en fonction du terme
• Attitude expectative avant 34 SA
• Repos strict eu lit / Arrêt des rapports sexuels
• VVP
• Corticothérapie prénatale de maturation pulmonaire avant 34 SA
• Gamma-globulines anti-D dans les 72h si rhésus négatif
• Si placenta recouvrant → Césarienne programmée
• Surveillance rapprochée materno-fœtale
• Prévention des complications de décubitus : Bas de contention / Kinésithérapie (Pas d'héparine !)

 Si souffrance fœtale aiguë ou hémorragie cataclysmique :

• Extraction fœtale en urgence par césarienne
• Réanimation materno-fœtale

Hématome décidual marginal

Décollement d'une portion périphérique du placenta

Examen clinique

• Métrorragies noirâtres de faible abondance
• Pas de souffrance fœtale aiguë

Diagnostic échographique

Prise en charge thérapeutique

• Repos avec surveillance hospitalière

Rupture utérine

Survient la plupart du temps au cours du travail sur un utérus cicatriciel

Examen clinique

• Douleur abdominale brutale et intense au cours du travail
• Métrorragies allant jusqu'au choc hémorragique
• Souffrance fœtale aiguë avec anomalies du rythme cardiaque fœtal

Prise en charge thérapeutique

• Extraction fœtale en urgence par césarienne de sauvetage
• Réanimation materno-fœtale

Hémorragie de Benckiser

Hémorragie fœtale par rupture d'un vaisseau praevia lors de la rupture des membranes

Examen clinique

• Métrorragies allant jusqu'au choc hémorragique lors de la rupture spontanée ou provoquée des membranes
• Souffrance fœtale aiguë avec anomalies du rythme cardiaque fœtal

Prise en charge thérapeutique

• Extraction fœtale en urgence par césarienne de sauvetage
• Réanimation materno-fœtale

• HTA gravidique →

Dernière modification : 15/02/2014