Prise en charge globale et multidisciplinaire
Objectifs glycémiques selon le profil du patient (HAS - ANSM 2013)
Profil du patient
| HbA1c cible
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Cas général
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La plupart des patients avec DT2
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≤ 7%
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DT2 nouvellement diagnostiqué, dont l’espérance de vie est > 15 ans et sans antécédent cardio-vasculaire
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≤ 6,5% (1)
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DT2 :
- avec comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie limitée (< 5 ans)
- ou avec des complications macrovasculaires évoluées - ou ayant une longue durée d’évolution du diabète (> 10 ans) et pour lesquels la cible de 7% s’avère difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères
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≤ 8%
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Personnes âgées
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Dites « vigoureuses » dont l’espérance de vie est jugée satisfaisante
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≤ 7%
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Dites « fragiles », à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades
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≤ 8%
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Dites « malades », dépendantes, en mauvais état de santé en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social
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< 9% et/ou glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/l
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Patients avec antécédents (ATCD) cardio- vasculaires
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Patients avec ATCD de complication macrovasculaire considérée comme non évoluée
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≤ 7%
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Patients avec ATCD de complication macrovasculaire considérée comme évoluée :
- infarctus du myocarde (IDM) avec insuffisance cardiaque
- atteinte coronarienne sévère (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou atteinte de l'interventriculaire antérieur [IVA] proximal)
- atteinte polyartérielle (au moins deux territoires artériels symptomatiques)
- artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique - accident vasculaire cérébral récent (< 6 mois)
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≤ 8%
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Patients avec insuffisance rénale chronique (IRC)
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IRC modérée (stades 3A (2) et 3B)
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≤ 7%
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IRC sévère ou terminale (stades 4 et 5)
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≤ 8%
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Patientes enceintes ou envisageant de l’être
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Avant d’envisager la grossesse
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< 6,5%
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Durant la grossesse
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< 6,5% et glycémies < 0,95 g/l à jeun et < 1,20 g/l en post- prandial à 2 heures
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(1) Sous réserve d’être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale (metformine, voire inhibiteurs des alphaglucosidases)
(2) Stade 3A : DFG entre 45 et 59 ml/min/1,73 m2,
stade 3B : DFG entre 30 et 44 ml/min/1,73 m2,
stade 4 : entre 15 et 29 ml/min/1,73m2
stade 5 : < 15 ml/min/1,73 m2
TTT médical
Algorithme du TTT médical du diabète de type 2 (HAS 2013)
Mesures hygiéno-diététiques
- Systématique
- Initialement seul TTT les 3 premiers mois
- Réévaluation de l'efficacité à 3 mois sur l'objectif glycémique
- Activité physique régulière : au moins 30 min par jour
- Régime hypocalorique équilibré : G 50% / L 30% / P 20%
- Objectif : Perte de 5 à 10% du poids chez ces patients fréquemment obèses
- Proscrire les sucres rapides à index glycémique élevé
- Eviter le grignotage
- Privilégier les acides gras poly-insaturés
- Limiter l'ingestion d'OH
TTT médicamenteux
- Instauration d'un TTT médicamenteux PO en cas d'échec des MHD
- Débuté aux doses minimales puis augmenté progressivement jusqu'aux doses maximales tolérées ou jusqu'à atteinte de l'objectif
- Metformine en 1ère intention
- Sulfamide hypoglycémiant en cas de contre-indication à la metformine
- Réévaluation de l'efficacité à 3 mois sur l'objectif glycémique
- Instauration d'un 2e TTT médicamenteux en cas d'échec
- Bithérapie : Metformine + Sulfamide hypoglycémiant en 1ère intention
- Bithérapie adaptée au patient et à l'écart à l'objectif en cas de contre-indication ou d'intolérance aux sulfamides hypoglycémiants :
- Répaglinide
- Inhibibteur des Alpha-glucosidases
- Inhibiteurs de la DPP4
- Analogues du GLP1
- Réévaluation de l'efficacité à 3 mois sur l'objectif glycémique
- Instauration d'un 3e TTT médicamenteux en cas d'échec ou association d'une insulinothérapie
- L'insulinothérapie pourra être débutée dès le bithérapie en cas d'écart à l'objectif ≥ 1%.
- En cas de symptômes ou de diabète très déséquilibré avec des glycémies répétées > à 3 g/L ou HbA1c > 10%, une bithérapie voir une insulinothérapie peuvent être instaurées d'emblée.
- Si le diabète est bien contrôlé, on pourra être amené à passer d'une bithérapie à une monothérapie voire à l'arrêt du TTT, ou d'une insulinothérapie à un TTT oral.
Education
- Information du patient sur sa maladie
- Adaptation du mode de vie
- TTT à vie (Mesures hygiéno-diététiques ± TTT médicamenteux)
- Education hygiéno-diététique
- Apprendre au patient à prévenir, identifier et prendre en charge une hypoglycémie
- Auto-surveillance glycémique non systématique. Recommandée chez :
- les patients traités par insuline
- les patientes enceintes ou envisageant de l'être
- les patients traités par sulfamides ou glinides à risque d'hypoglycémies
- les patients avec un taux d'HbA1c > 8% pour un ajustement thérapeutique
- en cas de risque de déséquilibre aigu
- les patients dont l'HbA1c est ininterprétable (Hémolyse, ...)
- Dépistage des complications aiguës et chroniques et conduite à tenir
Mesures associées
- Prise en charge des FDR CV :
- Aide à l'arrêt du tabac
- Contrôle d'une HTA par IEC ou ARA II
- Soutien psychologique
- Soutien nutritionnel par diététicienne
- Associations de malades
- ALD 30 / 100%
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements
Tous les 3 mois
Examen clinique
- Examen clinique complet à la recherche des complications :
- Macro- et micro-angiopathie
- Examen des pieds
- Reprise systématique de l'éducation
Examens paracliniques
Surveillance annuelle
- Glycémie veineuse à jeun
- ECG
- Echo-doppler artériel des membres inférieurs et de l'aorte
- Index de pression systolique
- Fond d'œil
- BU + µ-albuminurie ± Protéinurie des 24h
- Créatininémie + Calcul de la clairance de la créatinine
- Bilan lipidique complet
Dernière modification : 25/10/2015