Endocrinologie

SMARTfiches Médecine > Sommaire Endocrinologie>Sommaire item 245 > Prise en charge thérapeutique d'un diabète de type 2

Item 245 - Prise en charge thérapeutique d'un diabète de type 2 (HAS 2013)

Prise en charge globale et multidisciplinaire

Objectifs glycémiques selon le profil du patient (HAS - ANSM 2013)

Profil du patient HbA1c cible
Cas général La plupart des patients avec DT2 ≤ 7%
DT2 nouvellement diagnostiqué, dont l’espérance de vie est > 15 ans et sans antécédent cardio-vasculaire ≤ 6,5% (1)
DT2 : 
-„ avec comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie limitée (< 5 ans)
- „ou avec des complications macrovasculaires évoluées 
-„ ou ayant une longue durée d’évolution du diabète (> 10 ans) et pour lesquels la cible de 7% s’avère difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères
≤ 8%
Personnes âgées Dites « vigoureuses » dont l’espérance de vie est jugée satisfaisante ≤ 7%
Dites « fragiles », à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades ≤ 8%
Dites « malades », dépendantes, en mauvais état de santé en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social < 9%
et/ou glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/l
Patients avec antécédents (ATCD) cardio- vasculaires Patients avec ATCD de complication macrovasculaire considérée comme non évoluée ≤ 7%
Patients avec ATCD de complication macrovasculaire considérée comme évoluée :
- infarctus du myocarde (IDM) avec insuffisance cardiaque
- atteinte coronarienne sévère (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou atteinte de l'interventriculaire antérieur [IVA] proximal)
- atteinte polyartérielle (au moins deux territoires artériels symptomatiques)
- artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique
- accident vasculaire cérébral récent (< 6 mois)
≤ 8%
Patients avec insuffisance rénale chronique (IRC) IRC modérée (stades 3A (2) et 3B) ≤ 7%
IRC sévère ou terminale (stades 4 et 5) ≤ 8%
Patientes enceintes ou envisageant de l’être Avant d’envisager la grossesse < 6,5%
Durant la grossesse < 6,5%
et glycémies < 0,95 g/l à jeun et < 1,20 g/l en post- prandial à 2 heures

(1) Sous réserve d’être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale (metformine, voire inhibiteurs des alphaglucosidases)
(2) Stade 3A : DFG entre 45 et 59 ml/min/1,73 m2,
  stade 3B : DFG entre 30 et 44 ml/min/1,73 m2,
  stade 4 : entre 15 et 29 ml/min/1,73m2
  stade 5 : < 15 ml/min/1,73 m2 

TTT médical

Algorithme du TTT médical du diabète de type 2 (HAS 2013)

Algorithme du TTT médical du diabète de type 2 (HAS 2013)

Mesures hygiéno-diététiques

  • Systématique
  • Initialement seul TTT les 3 premiers mois
  • Réévaluation de l'efficacité à 3 mois sur l'objectif glycémique
  • Activité physique régulière : au moins 30 min par jour
  • Régime hypocalorique équilibré : G 50% / L 30% / P 20%
  • Objectif : Perte de 5 à 10% du poids chez ces patients fréquemment obèses
  • Proscrire les sucres rapides à index glycémique élevé
  • Eviter le grignotage
  • Privilégier les acides gras poly-insaturés
  • Limiter l'ingestion d'OH

TTT médicamenteux

  • Instauration d'un TTT médicamenteux PO en cas d'échec des MHD
  • Débuté aux doses minimales puis augmenté progressivement jusqu'aux doses maximales tolérées ou jusqu'à atteinte de l'objectif
  • Metformine en 1ère intention
  • Sulfamide hypoglycémiant en cas de contre-indication à la metformine
  • Réévaluation de l'efficacité à 3 mois sur l'objectif glycémique
  • Instauration d'un 2e TTT médicamenteux en cas d'échec
  • Bithérapie : Metformine + Sulfamide hypoglycémiant en 1ère intention
  • Bithérapie adaptée au patient et à l'écart à l'objectif en cas de contre-indication ou d'intolérance aux sulfamides hypoglycémiants :
    • Répaglinide
    • Inhibibteur des Alpha-glucosidases
    • Inhibiteurs de la DPP4
    • Analogues du GLP1
  • Réévaluation de l'efficacité à 3 mois sur l'objectif glycémique
  • Instauration d'un 3e TTT médicamenteux en cas d'échec ou association d'une insulinothérapie
  • L'insulinothérapie pourra être débutée dès le bithérapie en cas d'écart à l'objectif ≥ 1%.
  • En cas de symptômes ou de diabète très déséquilibré avec des glycémies répétées > à 3 g/L ou HbA1c > 10%, une bithérapie voir une insulinothérapie peuvent être instaurées d'emblée.
  • Si le diabète est bien contrôlé, on pourra être amené à passer d'une bithérapie à une monothérapie voire à l'arrêt du TTT, ou d'une insulinothérapie à un TTT oral.

Education

  • Information du patient sur sa maladie
  • Adaptation du mode de vie
  • TTT à vie (Mesures hygiéno-diététiques ± TTT médicamenteux)
  • Education hygiéno-diététique
  • Apprendre au patient à prévenir, identifier et prendre en charge une hypoglycémie
  • Auto-surveillance glycémique non systématique. Recommandée chez :
    • les patients traités par insuline
    • les patientes enceintes ou envisageant de l'être
    • les patients traités par sulfamides ou glinides à risque d'hypoglycémies
    • les patients avec un taux d'HbA1c > 8% pour un ajustement thérapeutique
    • en cas de risque de déséquilibre aigu
    • les patients dont l'HbA1c est ininterprétable (Hémolyse, ...)
  • Dépistage des complications aiguës et chroniques et conduite à tenir

Mesures associées

  • Prise en charge des FDR CV :
    • Aide à l'arrêt du tabac
    • Contrôle d'une HTA par IEC ou ARA II
  • Soutien psychologique
  • Soutien nutritionnel par diététicienne
  • Associations de malades
  • ALD 30 / 100%

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Tous les 3 mois

Examen clinique

  • Examen clinique complet à la recherche des complications :
    • Macro- et micro-angiopathie
    • Examen des pieds
  • Reprise systématique de l'éducation

Examens paracliniques

  • HbA1c / 3 mois

Surveillance annuelle

  • Glycémie veineuse à jeun
  • ECG
  • Echo-doppler artériel des membres inférieurs et de l'aorte
  • Index de pression systolique
  • Fond d'œil
  • BU + µ-albuminurie ± Protéinurie des 24h
  • Créatininémie + Calcul de la clairance de la créatinine
  • Bilan lipidique complet

Dernière modification : 25/10/2015