Examen clinique
Interrogatoire
Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Intervention chirurgicale récente
TTT :
- Instauration d'un nouveau médicament
- Mauvais observance thérapeutique du TTT d'ISC
Allergie
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Profession
Signes fonctionnels :
- Fièvre
- Altération de l'état général
- Douleur abdominale brutale, diffuse, sans défense ni contracture
- Nausées / Vomissements
- Diarrhée
- Myalgies / Cépahalées
- Douleur thoracique : Syndrome coronarien aigu ?
Examen physique
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, Glycémie capillaire, BU
- Choc hypovolémique ?
- Hypoglycémie ?
Inspection :
- Déshydratation extra-cellulaire +++
- Retentissement neurologique :
- Troubles de la conscience / Coma
- Syndrome confusionnel
- Convulsions
Examens paracliniques
Aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique !
Biologiques
Diagnostiques :
- Cortisolémie effondrée
- ACTH : ↓ = ISA centrale ou ↑ = périphérique
- Aldostérone effondrée / Renine élevée
- Test au synacthène à distance
Retentissement et étiologiques :
- NFS/Plaquettes : Hémoconcentration ? Syndrome inflammatoire ?
- Ionogramme sanguin et urinaire : Hyponatrémie / Hyperkaliémie / Natriurèse conservée
- Urée/Créatininémie : Insuffisance rénale fonctionnelle
- Calcémie / Phosphorémie / Albuminémie : Hypercalcémie ?
- CRP
- Bilan d'hémostase
- Gaz du sang artériel / Lactate
- hCG chez la femme
Imagerie
- TDM abdominale sans et avec injection de PDC iodé avec coupes fines sur les surrénales
ECG
- Signes d'hyperkaliémie
- Signes ischémiques
Etiologies
Facteurs de décompensation d’une ISC ++
- Sel : Déficit hydrosodé
- Régime sans sel
- Pertes hydrosodées : diarrhée / vomissements / sueurs
- Prise de diurétiques ou laxatifs
- Traitements :
- Mauvaise observance ou arrêt du TTT
- Prise médicamenteuse : diurétiques et laxatifs +++ / opiacés, sédatifs, anti-épileptiques
- Evènement intercurrent (HTS inadaptée) :
- Traumatisme / Intervention chirurgicale
- Infection +++ / IDM ++
- Grossesse
- Effort physique
- Stress
Autres étiologies d’ISA
- Bloc enzymatique complet (mais diagnostiqué à la naissance en général)
- Hémorragie bilatérale des surrénales :
- Thrombose veineuse sur SAPL ++
- Purpura fulminans : syndrome de Waterhouse-Frederichsen
- Hémorragie chirurgicale / traumatique / néoplasique
Prise en charge thérapeutique
Urgence thérapeutique / Pronostic vital mis en jeu / Traiter dès la suspicion clinique
Hospitalisation en réanimation
Conditionnement
- Repos strict au lit
- Oxygénothérapie adaptée pour SpO2 ≥ 95%
- Monitoring avec scope cardio-tensionnel et saturométrie
- VVP
- SNG si vomissements itératifs
- Sondage urinaire
- Arrêt de tout médicament pouvant interférer
TTT spécifique
- Hormonothérapie substitutive IV en urgence :
- Hémisuccinate d’hydrocortisone IV forte dose : Bolus immédiat de 100 mg en IM ou IVD puis 50 mg IVL/6 à 8h
- 1/2 dose le lendemain puis décroissance progressive pour arriver en 4 à 5 jours à la dose de 20 mg PO
- Minéralocorticoïdes PO à distance (inutiles pour certain initialement : effet aldostérone-like de l’hydrocortisone à forte dose) : 9-alpha-fludrocortisone 100 à 150 mg/24 h
TTT symptomatique
- Réhydratation et Rééquilibration hydro-électrolytique +++
- Remplissage par cristalloïdes si choc hypovolémique
- Supplémentation en glucose par G5% : 500 ml en 30 min puis 1L sur 1h puis 2 à 4L sur le reste des 24h
- Réhydratation hydrosodée : ajout de 9g de NaCl par litre de G5% à adapater ensuite à la natrémie
- Pas de supplémentaion potassique !
- TTT de l’hyperkaliémie si menaçante > 6.5 mmol/L ou signes ECG : gluconate de Ca2+
Sinon inutile (hydrocortisone = effet aldostérone-like hypokaliémant)
- TTT Antalgiques
- TTT Anti-émétiques
TTT étiologique
- Arrêt du TTT ou du facteur déclenchant
- ATB large spectre en IV selon germe en cas d'infection
- Prise en charge d'un IDM
- Thrombose des veines surrénales : anticoagulation curative par HNF puis AVK
TTT préventif
- Education du patient
- Complications de décubitus
- Complications de réanimation
Mesures associées
- Si ISC était connue : reprendre l’éducation du patient
- Si ISA inaugurale : faire bilan puis instauration du TTT
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitement
Examen clinique
- Constantes / Glycémies capillaires
- Conscience / Diurèse
- Symptômes digestifs
Examens paracliniques
- ECG +++ jusqu’à normalisation de l’hyperkaliémie
- Ionogramme sanguin /4h initialement
- Ionogramme urinaire
- Urée/Créatininémie
Dernière modification : 02/03/2015