Item 158 - Syphilis

Infection à Treponema pallidum = bactérie spirochète

Examen clinique

Interrogatoire

Age

ATCD médico-chirurgico-familiaux :

• IST ?
• Urologiques ?
• Gynécologiques ?

TTT / Allergies

Profession

Circonstances d'apparition :

• Date d'apparition
• Délai probable d'incubation
• Changement récent de partenaire

Recherche de signes fonctionnels chez le(s) partenaire(s) sexuel(s)

Pratiques sexuelles

Signes fonctionnels urinaires associés ?

Signes fonctionnels génitaux :

• Ulcération
• ADP
• Eruption cutanée

Signes fonctionnels infectieux :

• Fièvre
• AEG
• PolyADP
• Arthralgies
• Syndrome méningé parfois

Examen physique

Constantes :

TA, FC, T°C, BU, Dextro :

• Fièvre ?
• BU positive ?

Syphilis primaire

Incubation en 21j

• Chancre syphilitique :
  • Ulcération génitale (ou autre muqueuse) superficielle, indolore, unique, bien limitée, à la surface propre, reposant sur une base indurée
  • Régressant spontanément sans cicatrice

• Adénopathie satellite inguinale ou cervicale (chancre oro-pharyngé), uni- ou bilatérale, indolore et sans péri-adénite, > 1 cm

Syphilis secondaire

• Manifestations cutanées précoces : Roséole syphilitique :
  • Environ 3 mois après le chancre
  • Eruption maculeuse rosée
  • Du tronc et des racines des membres, épargnant le visage
  • Non prurigineuse

• Manifestations cutanées tardives : Syphilides :
  • Eruption papuleuse érythémateuse ou cuivrée, inflitrée, avec desquamation circulaire
  • Du tronc, des extrémités et palmo-plantaire
  • Non prurigineuse
  • Poussées successives entrecoupées de phase asymptomatique

• Manifestations muqueuses : Plaques muqueuses :
  • Contagieuses +++

• Alopécie temporo-occipitale en petites plaques transitoires

Syphilis tertiaire

• A partir de 2 ans après la syphilis primaire en absence de TTT
• Rarissime dans les pays occidentaux
• Manifestations cutanéo-muqueuses :
  • Gomme syphilitique
  • Ulcérations chroniques
  • Tubercules syphilitiques
• Manifestations neurologiques = Neurosyphilis :
  • Neurosyphilis précoce (< 1 an) :
    • Atteinte ophtalmologique : Uvéite antérieure aiguë
    • Méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique
    • Vascularite cérébrale
  • Neurosyphilis tardive (> 1 an) :
    • Tabès
    • Paralysie générale
    • Gommes
    • Signe d'Argyll-Robertson = Abolition du RPM avec conservation du réflexe d'accomodation-convergence
• Manifestations cardio-vasculaires :
  • Aortite
  • Anévrysme de l'aorte
  • Insuffisance aortique

Chez le VIH +

1 patient sur 2 atteint de syphilis est VIH +

Risque accru de neurosyphilis ++

→ PL avec recherche de VDRL dans le LCR + Examen ophtalmologique au moindre doute

Chez la femme enceinte

Risque de syphilis congénital

• TPHA/VDRL systématique au 3e mois de grossesse

Examens paracliniques

Bactériologiques

Du patient et de ses partenaires sexuels

• Ecouvillonage d’ulcération génitale + Examen bactériologique avec :
  • Mise en évidence de T. pallidum au microscope à fond noir
• ou
• Ponction ganglionnaire + Examen bactériologique
• ou
• Ecouvillonage de lésions cutanéo-muqueuses + Examen bactériologique

Sérologie Syphilis = TPHA/VDRL/FTA (HAS 2007)

Dans le sang ou le LCR

En cas de négativité précoce, il est conseillé de réaliser une nouvelle fois les tests 15j plus tard.

Dépistage proposé :

• Aux hommes ayant des rapports sexuels non protégés avec des hommes, fellation comprise
• Aux travailleurs du sexe ayant des rapports non protégés (fellation comprise)
• Aux personnes ayant des rapports non protégés (fellation comprise) avec des travailleurs du sexe
• Lors du diagnostic ou en cas d’antécédent de gonococcie, de lymphogranulomatose vénérienne et d’infection à VIH
• Aux personnes ayant des rapports non protégés (fellation comprise) avec plusieurs partenaires par an
• Aux migrants en provenance de pays d’endémie (Afrique, Asie, Europe de l’Est, Amérique du Sud)
• Lors d’une incarcération
• Après un viol

Procédure :

FTA-ABS plus précoce (5e jour du chancre) que le TPHA (10e jour du chancre)

VDRL positif à partir du 15e jour du chancre

Sérologies IST

Du patient et des partenaires sexuels ++

• VIH 1 et 2 après accord des patients
• Sérologie VHB/VHC (Item 163)

Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

Mesures hygiéniques

• Rapports sexuels protégés si nouveau partenaire
• Abstinence sexuelle ou rapports sexuels protégés jusqu'à la guérison

Education

• Information sur les IST
• Proposer vaccination VHA et VHB aux homosexuels
• Diminuer le nombre de partenaires sexuels

TTT étiologique

• ATBthérapie active sur Treponema pallidum, IM
  • Penicilline G : Benzathine-pénicilline :
    • Syphilis précoce (< 1 an) : 2,4 M UI en dose unique
    • En cas d'allergie : Doxycycline PO pendant 15j
    • Syphilis tardive (> 1 an) ou tertiaire : 3 injections de 2,4 M UI à 1 semaine d’intervalle
    • En cas d'allergie : Doxycycline PO pendant 1 mois
    • Neurosyphilis : Pénicilline G IV pendant 15 à 21j

Attention : Réaction d'Herxheimer-Jarisch en phase précoce de TTT (6 à 8h après l'injection) =

• Fièvre / Frissons
• PolyADP
• Eruption cutanée
• Hypotension artérielle
• Lipothymie / Malaise

Libération toxinique lors de la lyse des tréponèmes

Prévention en cas de syphilis tardive :

• Paracétamol PO ± Corticothérapie PO

TTT symptomatique

• Discuter trithérapie anti-rétrovirale en cas de risque de VIH
• Désinfection des ulcérations

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

• Education / Prévention
• Arrêt de la contagiosité 48h après le TTT
• Guérison des lésions cutanéo-muqueuses en 15j
• Surveillance de la décroissance du VDRL quantitatif :
  • au 3e, 6e, 12e et 24e mois
• Négativation du VDRL entre 1 et 2 ans
• Le TPHA reste positif (= cicatrice sérologique)
• Bilan IST répété à 1, 2 et 3 mois en cas de perte de vue du partenaire

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Dernière modification : 17/08/2014