Dermatologie

SMARTfiches Médecine > Sommaire Dermatologie>Sommaire item 158 > Syphilis

Item 158 - Syphilis

Infection à Treponema pallidum = bactérie spirochète

Examen clinique

Interrogatoire

Age

ATCD médico-chirurgico-familiaux :

  • IST ?
  • Urologiques ?
  • Gynécologiques ?

TTT / Allergies

Profession

Circonstances d'apparition :

  • Date d'apparition
  • Délai probable d'incubation
  • Changement récent de partenaire

Recherche de signes fonctionnels chez le(s) partenaire(s) sexuel(s)

Pratiques sexuelles

Signes fonctionnels urinaires associés ?

Signes fonctionnels génitaux :

  • Ulcération
  • ADP
  • Eruption cutanée

Signes fonctionnels infectieux :

  • Fièvre
  • AEG
  • PolyADP
  • Arthralgies
  • Syndrome méningé parfois

Examen physique

Constantes :

TA, FC, T°C, BU, Dextro :

  • Fièvre ?
  • BU positive ?

Syphilis primaire

Incubation en 21j

  • Chancre syphilitique :
    • Ulcération génitale (ou autre muqueuse) superficielle, indolore, unique, bien limitée, à la surface propre, reposant sur une base indurée
    • Régressant spontanément sans cicatrice

Chancre syphilitique

  • Adénopathie satellite inguinale ou cervicale (chancre oro-pharyngé), uni- ou bilatérale, indolore et sans péri-adénite, > 1 cm

Syphilis secondaire

  • Manifestations cutanées précoces : Roséole syphilitique :
    • Environ 3 mois après le chancre
    • Eruption maculeuse rosée
    • Du tronc et des racines des membres, épargnant le visage
    • Non prurigineuse

Roséole syphilitique

  • Manifestations cutanées tardives : Syphilides :
    • Eruption papuleuse érythémateuse ou cuivrée, inflitrée, avec desquamation circulaire
    • Du tronc, des extrémités et palmo-plantaire
    • Non prurigineuse
    • Poussées successives entrecoupées de phase asymptomatique

Syphilides

  • Manifestations muqueuses : Plaques muqueuses :
    • Contagieuses +++

Plaques muqueuses

  • Alopécie temporo-occipitale en petites plaques transitoires

Syphilis tertiaire

  • A partir de 2 ans après la syphilis primaire en absence de TTT
  • Rarissime dans les pays occidentaux
  • Manifestations cutanéo-muqueuses :
    • Gomme syphilitique
    • Ulcérations chroniques
    • Tubercules syphilitiques
  • Manifestations neurologiques = Neurosyphilis :
    • Neurosyphilis précoce (< 1 an) :
      • Atteinte ophtalmologique : Uvéite antérieure aiguë
      • Méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique
      • Vascularite cérébrale
    • Neurosyphilis tardive (> 1 an) :
      • Tabès
      • Paralysie générale
      • Gommes
      • Signe d'Argyll-Robertson = Abolition du RPM avec conservation du réflexe d'accomodation-convergence
  • Manifestations cardio-vasculaires :
    • Aortite
    • Anévrysme de l'aorte
    • Insuffisance aortique

Chez le VIH +

1 patient sur 2 atteint de syphilis est VIH +

Risque accru de neurosyphilis ++

→ PL avec recherche de VDRL dans le LCR + Examen ophtalmologique au moindre doute

Chez la femme enceinte

Risque de syphilis congénital

  • TPHA/VDRL systématique au 3e mois de grossesse

Examens paracliniques

Bactériologiques

Du patient et de ses partenaires sexuels

  • Ecouvillonage d’ulcération génitale + Examen bactériologique avec :
    • Mise en évidence de T. pallidum au microscope à fond noir
  • ou
  • Ponction ganglionnaire + Examen bactériologique
  • ou
  • Ecouvillonage de lésions cutanéo-muqueuses + Examen bactériologique

Sérologie Syphilis = TPHA/VDRL/FTA (HAS 2007)

Dans le sang ou le LCR

En cas de négativité précoce, il est conseillé de réaliser une nouvelle fois les tests 15j plus tard.

Dépistage proposé :

  • Aux hommes ayant des rapports sexuels non protégés avec des hommes, fellation comprise
  • Aux travailleurs du sexe ayant des rapports non protégés (fellation comprise)
  • Aux personnes ayant des rapports non protégés (fellation comprise) avec des travailleurs du sexe
  • Lors du diagnostic ou en cas d’antécédent de gonococcie, de lymphogranulomatose vénérienne et d’infection à VIH
  • Aux personnes ayant des rapports non protégés (fellation comprise) avec plusieurs partenaires par an
  • Aux migrants en provenance de pays d’endémie (Afrique, Asie, Europe de l’Est, Amérique du Sud)
  • Lors d’une incarcération
  • Après un viol

Procédure :

Dépistage sérologique de la syphilis

FTA-ABS plus précoce (5e jour du chancre) que le TPHA (10e jour du chancre)

VDRL positif à partir du 15e jour du chancre

Interprétation de la sérologie syphilitique

Sérologies IST

Du patient et des partenaires sexuels ++

  • VIH 1 et 2 après accord des patients
  • Sérologie VHB/VHC (Item 163)

Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

Mesures hygiéniques

  • Rapports sexuels protégés si nouveau partenaire
  • Abstinence sexuelle ou rapports sexuels protégés jusqu'à la guérison

Education

  • Information sur les IST
  • Proposer vaccination VHA et VHB aux homosexuels
  • Diminuer le nombre de partenaires sexuels

TTT étiologique

  • ATBthérapie active sur Treponema pallidum, IM
    • Penicilline G : Benzathine-pénicilline :
      • Syphilis précoce (< 1 an) : 2,4 M UI en dose unique
      • En cas d'allergie : Doxycycline PO pendant 15j
      • Syphilis tardive (> 1 an) ou tertiaire : 3 injections de 2,4 M UI à 1 semaine d’intervalle
      • En cas d'allergie : Doxycycline PO pendant 1 mois
      • Neurosyphilis : Pénicilline G IV pendant 15 à 21j

Attention : Réaction d'Herxheimer-Jarisch en phase précoce de TTT (6 à 8h après l'injection) =

  • Fièvre / Frissons
  • PolyADP
  • Eruption cutanée
  • Hypotension artérielle
  • Lipothymie / Malaise

Libération toxinique lors de la lyse des tréponèmes

Prévention en cas de syphilis tardive :

  • Paracétamol PO ± Corticothérapie PO

TTT symptomatique

  • Discuter trithérapie anti-rétrovirale en cas de risque de VIH
  • Désinfection des ulcérations

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

  • Education / Prévention
  • Arrêt de la contagiosité 48h après le TTT
  • Guérison des lésions cutanéo-muqueuses en 15j
  • Surveillance de la décroissance du VDRL quantitatif :
    • au 3e, 6e, 12e et 24e mois
  • Négativation du VDRL entre 1 et 2 ans
  • Le TPHA reste positif (= cicatrice sérologique)
  • Bilan IST répété à 1, 2 et 3 mois en cas de perte de vue du partenaire

Dernière modification : 17/08/2014