Item 231 - Prise en charge thérapeutique d'un rétrécissement aortique

TTT chirurgical :

Indications

Tout RAo symptomatique doit avoir une PEC chirurgicale :

sauf CI liées à l'âge et à l'état général
ou si l'écho-Dobu ne retrouve pas de réserve myocardique

RAo asymptomatique si (RAo serré) :

RAo très serré : surface < 1 ou 0,6 cm²
Vmax du RAo > 5,5 m/s ou progression de la Vmax > 0,3 m/s
FEVG < 50%
Symptôme lors d'un test d'effort en rapport avec le RAo ou baisse de la TA à l'effort
Autre chirurgie cardiaque prévue

Nouveau : Remplacement valvulaire percutané = TAVI

A proposer aux patients ayant un Rao serré symptomatique à haut risque opératoire

Après évaluation médico-chirurgicale par une « heart team » si le patient est éligible
Après évaluation axes fémoraux iliaques et de l’aorte par scanner

Valvuloplastie au ballonnet

parfois réalisé pour passer un cap (attente de chirurgie ou de TAVI), mais décevante à moyen terme

Bilan pré-opératoire

Bilan opérabilité : bilan biologique pré-op et pré-transfusionnel standard
Cs anesthésie

Rx Thorax, Gaz du sang, EFR si BPCO

Recherche et éradication de tous les foyers infectieux :

ECBU voire hémocultures si point d'appel infectieux
Rx des sinus et Cs ORL
Panoramique dentaire et Cs stomatologie

Recherche de cardiopathie ou sténose carotidienne :

Coronarographie
Echo-doppler TSA + TDM cérébrale si notion d'AIT/AVC

Choix du type de prothèse valvulaire

Après discussion en termes clairs et loyaux avec le patient +++
Expliquer les indications, avantages et inconvénients des différents types de prothèses
Expliquer les risques et les bénéfices attendus d'un TTT par AVK
Expliquer les modalités de suivi d'un patient porteur de prothèse
Ne jamais oublier la prophylaxie de l'endocardite, remise carnet AVK, et carte identité de prothèse

BIOPROTHESE	PROTHESE MECANIQUE
Femme en âge de procréer Age > 65 ans et absence de risque embolique Refus ou CI aux AVK	Patient ayant déjà une valve mécanique Age < 65 ans et pas de CI aux AVK Age > 65 ans et patient déjà sous AVK

TTT médical :

D'emblée si pas de solution chirurgicale

ou associé au TTT chirurgical

Mesures hygiéno-diététiques

Régime hyposodé

TTT anticoagulant :

Anticoagulation efficace par Héparine dès l'intervention avec relai précoce par AVK en l'absence de CI.

AVK pendant 3 mois pour une bioprothèse et à vie pour une prothèse mécanique

Objectif INR en fonction du type de prothèse

Pour une valve biologique chez un parent sans cardiopathie, un TTT anti-agrégant peut suffire associé à une anticoagulation préventive d'1 mois.

Education patient avant le TTT chirurgical

Prévention de l'endocardite aigue
Eviter les efforts physiques
Contre-indication aux vasodilatateurs +++ : IEC, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques

Education patient après le TTT chirurgical

Prophylaxie de l'endocardite et AVK :

Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel + carte d'ATBprophylaxie
Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
Signes d'alarme et conduite à tenir en cas de fièvre et d'hémorragie
Si prothèse mécanique : Education du patient sous AVK (Item 326) + carnet INR

Dernière modification : 03/01/2016