Item 230 - Prise en charge thérapeutique d'une fibrillation atriale

Hospitalisation en Cardiologie si FA mal tolérée

TTT médical 

• TTT étiologique :
  • Corriger une hypokaliémie
  • Corriger une hyperkaliémie
  • Remplissage vasculaire si nécessaire
  • Prise en charge de l'hyperthyroïdie
• TTT symptomatique :
  • TTT d'un OAP
  • TTT d'un SCA

TTT FA paroxystique ou persistante

Anticoagulation curative

Par HNF 400 UI/kg/j IVSE ou Calciparine 5000 UI/8h SC (HBPM hors AMM)
En l'absence de contre-indication
Adaptée pour un Anti-Xa entre 0,25-0,5 ou TCA entre 2-3T
Relais AVK précoce : Fluindione / Coumadine 1 cp/j ou Nouveaux anticoagulants oraux : Rivaroxaban / Dabigatran / Apixaban
Puis poursuivi pendant 3 semaines minimum jusqu'à la cardioversion (dissoudre un éventuel thrombus)
Pour un INR entre 2-3 si AVK
Poursuivis au moins 1 mois après la cardioversion
Prévention de la récidive embolique : TTT à vie ou non selon score CHA2DS2VASc 
Si CHA2DS2VASc (ESC 2012) :
    ≥ 2 : TTT anticoagulant à vie
    = 1 : TTT anticoagulant
    = 0 : Rien

Nouveaux anticoagulants :

• Rivaroxaban : 20 mg en une seule prise par jour ou 15 mg en une seule prise par jour si insuffisance rénale modérée à sévère (Clcr : 15-49 mL/min)
• Dabigatran : 150 mg deux fois par jour ou :
  • Situations à risque :
    •  Age 75-80 ans avec :
      • Insuffisance rénale modérée (Clcr : 30-50 mL/min)
      • Gastrite, œsophagite ou reflux gastro-œsophagien
  • → 150 mg deux fois par jour ou 110 mg deux fois par jour en fonction des facteurs de risque hémorragiques et thrombotiques
    • Age > 80 ans
    • Risque hémorragique élevé
    • Administration concomitante de vérapamil
  • → 110 mg deux fois par jour
• Apixaban : 10 mg 2x/j ou 5 mg 2x/j en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/mn), ou d’association d’au moins deux des caractéristiques suivantes : poids ≤ 60 kg, âge ≥ 80 ans, insuffisance rénale légère ou modérée
• Un 4e va bientôt sortir

Score CHA2DS2VASc

Le score HAS BLED évalue le risque de saignement sous TTT anti-thrombotique
Il permet d'aider au choix du TTT : HAS BLED = 3 = Risque élevé

Score HAS BLED

Cardioversion

• Electrique par Choc Electrique Externe (CEE) sous AG
• Médicamenteuse par Amiodarone 9 cp PO
• Mixte : CEE associé à une dose de charge de Amiodarone

La cardioversion peut être réalisée soit :

• Après 3 semaines d'anticoagulation efficace
• Immédiatement après ETO en absence de thrombus intra-cardiaque

Dans le cas où après 3 semaines d'anticoagulation efficace, il existe/persiste un thrombus intra-cardiaque : Majorer AVK pour INR entre 3-4

Prévention des récidives = TTT anti-arythmique à vie sauf si 1er épisode

• Anti-arythmique de classe Ic = Flécaïne en 1ère intention en l'absence de CI
• Anti-arythmique de classe II = beta-bloquant
• Anti-arythmique de classe III = Amiodarone / Dronédarone
• Anti-arythmique de classe IV = Inhibiteurs calciques bradycardisants

FA permanente

Echec de cardioversion
→ TTT anticoagulant à vie selon CHA2DS2VASc et HAS BLED
→ Ralentissement de la FC par beta-bloquant en l'absence de CI
    Digitaliques en 2e intention en l'absence de CI (hypoK)

TTT alternatif = Ablation de FA par radiofréquence

Ablation et isolation radiofréquence des 4 veines pulmonaires (isolation des zones gachettes situées dans les veines pulmonaires
Indication : FA du sujet jeune en échec de TTT ou les CI aux AVK

Mesures associées

• Prise en charge à 100% (ALD) si FA permanente
• Education du patient sous AVK +++ (Item 326) :
  • Carte AVK + Carnet de surveillance / notion d'INR cible
  • Prise unique le soir / CAT en cas d'oubli
  • CAT en cas de surdosage / d'hémorragie
  • Eviter l'automédication
  • Eviter les aliments riches en Vit K

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

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Dernière modification : 06/12/2013