Item 224 - Examens paracliniques d'une embolie pulmonaire

Biologiques

- D-dimères
Seulement si probabilité faible ou moyenne

- Gaz du sang artériel

Hypoxie
Hypocapnie + alcalose ventilatoire
Effet "Shunt" : PaO2+PCO2<120mmHg

- Troponine : Intérêt pronostique
- BNP : Intérêt pronostique
- NFS/plaquettes
- Hémostase : TP/TCA/INR/Fibrinogène
- Ionogramme sanguin/Urée/Créatininémie
- Bilan hépatique
- Bilan phosphocalcique
- BU + ECBU + protéinurie des 24h
- Marqueurs tumoraux : PSA, Ca-125, ACE selon le contexte
- Bilan de thrombophilie (1 mois après la fin du TTT anticoagulant)
Indications :

1er épisode de TVP ou EP avant l'âge de 45 ans sans cause évidente
2e épisode thrombo-embolique sans cause évidente
TVP ou EP avec ATCD familial
TVP de topographie inhabituelle
Association d'avortements spontanés et de TVP/EP
ATCD de nécrose cutanée sous AVK

En 1ère intention, rechercher :

Déficit en protéines C, S et Antithrombine III
Mutation Facteur V Leiden
Mutation Facteur II G20210A
Résistance à la protéine C activée
Ac anti-lupiques, Ac anti-phospholipides, Ac anti-cardiolipides, Ac anti-beta2Gp1
Hyperhomocystéinémie

ECG

Peut être normal
Tachycardie sinusale ou ACFA
Surcharge VD :

BBD
Axe D avec S1Q3
Ondes T négatives de V1 à V3

Imagerie

- Rx thorax F au lit
Souvent normale
Hyperclarté d'un hémichamp pulmonaire
Infarctus pulmonaire
Dilatation des cavités droites

- AngioTDM thoracique spiralé
Examen de référence : en 1ère intention en absence d'insuffisance rénale
Attention : Injection de produit de contraste iodé !
Visualisation directe de thrombus dans l'artère pulmonaires et/ou ses branches segmentaires

- Scintigraphie pulmonaire ventilation / perfusion
Nécessite l'absence de pathologie respiratoire sous-jacente
En cas de contre-indication à l'AngioTDM
Visualisation de zones ventilées non perfusées

- ETT cardiaque
Signe direct : visualisation du thrombus dans l'artère pulmonaire
Signes indirects : coeur pulmonaire aigu = dilatation des cavités droites, septum paradoxal, HTAP

- Écho-doppler veineux des membres inférieurs
Recherche une TVP +/- susceptible de migrer

Critères de gravité → EP grave ou à haut risque
Critères cliniques	Critères paracliniques
Âge > 70 ans	Hypoxie sévère : PaO2 < 50 mmHg
Choc	Hypercapnie + Acidose
Insuffisance cardiaque droite	BBD complet
Détresse respiratoire	Troponine + BNP élevés
Syncope	VD dilaté / septum paradoxal, HTAP
EP récidivante	Thrombus proximal et bilatéral

Stratégie diagnostique

Stratégie diagnostique d'une embolie pulmonaire non grave

Stratégie diagnostique d'une embolie pulmonaire grave

Dernière modification : 02/12/2013