Objectifs ECN / CNCI :

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie
– Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Généralités (AFSSAPS 2008)
Bactériurie asymptomatique (AFSSAPS 2008)
Cystite aiguë (AFSSAPS 2008)
Pyélonéphrite aiguë (AFSSAPS 2008)
Prostatite aiguë (AFSSAPS 2008)
Prostatite chronique
Prise en charge des infections urinaires au cours de la grossesse (AFSSAPS 2008)
Infections urinaires chez l’enfant (AFSSAPS 2007 / SFP-GPIP 2012)

Fiche

 

 

Partie 01 : Généralités

1. Définitions

Abandon des termes ‘Infection Urinaire Basse’ et ‘Infection Urinaire Haute’
Depuis 2008, distinction ’Infection urinaire simple’ (IUS) = Absence de FDR de complication :
– Cystites aiguës simples
– Pyélonéphrites aiguës simples
et ‘Infection Urinaire Compliquée’ (IUC) = Avec au moins 1 FDR de complication :
– Cystites aiguës compliquées
– Pyélonéphrites aiguës compliquées
– Prostatites aiguës et chroniques
Toute cystite survenant chez un homme doit être considérée et traitée comme une prostatite aiguë !
Toute prostatite doit être consdérée comme une IUC !

Colonisation urinaire = Bactériurie asymptomatique = Portage

2. Facteurs de risque de complication des infections urinaires

- Pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire :
• Résidu vésical
• Reflux
• Lithiase
• Tumeur
• Acte récent
– Situation pathologique particulière :
• Diabète
• Immunodépression
• Insuffisance rénale
– Terrain physiologique particulier :
• Sujet âgé > 65 ans ayant une comorbidité
• Grossesse
• Homme

3. Outils de dépistage et de diagnostic

> Bandelette urinaire

Très bonne VPN : En cas de négativité, il y a plus de 95% de chance qu’il n’y ait pas d’IU.
La BU suffit au diagnostic uniquement en cas de cystite aiguë simple.
En cas de positivité, il faudra attendre le résultat de l’examen directà l’ECBU avant de débuter une ATBthérapie.

 

> Examen CytoBactériologique des Urines

Récueil :
– Avant toute ATBthérapie
– Précédé d’une toilette périnéale
– Recueil des urines fraîchement émises dans un flacon stérile
– Au milieu du jet urinaire
– Sur les 1ères urines du matin si possible

 

4. Particularités

Le sondage urinaire n’impose pas une ATBthérapie lors d’une bactériurie asymptomatique.
Par contre pour toute infection diagnostiquée, il convient :
– de retirer la sonde si possible
– de la changer à défaut
Contre-indication du sondage en cas de prostatite aiguë !
Risque de dissémination bactériémique

 

 

Partie 02 : Bactériurie asymptomatique

1. Définition

ECBU positif sans manifestations cliniques

2. Prise en charge thérapeutique

Aucune ! en dehors de ces 4 indications :
– Grossesse (Voir ‘Infections urinaires au cours de la grossesse’)
– Pré-opératoire d’une chirurgie urologique ou prothétique orthopédique
– Patient(e) gréffé(e) rénale
– Neutropénie
Dans ces 4 indications, elles seront traitées comme des cytites compliquées.

Traiter des bactériuries asymptomatiques augmente le risque de sélection des résistances ATB.

3. Ne pas confondre avec une leucocyturie asepique

Présence d’une leucocyturie à l’ECBU avec une bactériurie
Etiologies :
– Infections urinaires décapitées par un TTT ATB
– Tuberculose uro-génitale
– Cystites non bactériennes (Tumeurs, Lithiase, TTT)
– Urétrite à gremesintra-cellulaires (Chlamydia, Mycoplasma)
– Prostatite chronique
– Néphropathie interstitielle
– Prélèvement souillé

 

Partie 03 : Cystite aiguë

Diagnostic clinico-biologique !
Cystite aiguë récidivante : survenue d’au moins 4 épisodes de cystite en 12 mois

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age :
– > 65 ans
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Urologiques ?
– Diabète / Immunodépression
Recherche des FDR de complication des infections urinaires
Signes fonctionnels urinaires ++ :
– Brûlures mictionnelles
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Urines troubles ± hématuriques
– Douleur hypogastrique

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre ? (Absente en cas de cystite)
– BU positive ?
– Diabète ?

Inspection + Palpation :
– Eliminer une pyélonéphrite aiguë

2. Examens paracliniques

- Absence de FDR de complication → Aucun
– Présence d’au moins 1 FDR de complication :
• ECBU
• NFS/Plaquettes
• CRP : Syndrome inflammatoire biologique ?
• Ionogramme sanguin
• Urée/Créatinémie : Insuffisance rénale aiguë ?
• ± Echographie de l’arbre urinaire si Pyélonéphrite aiguë ou cystite récidivante
• ± Hémocultures aéro-anaérobies si T°C > 38,5°C
• ± Bilan étiologique en cas de cystites récidivantes à distance

3. Prise en charge thérapeutique

> Cystite aiguë simple

TTT ambulatoire
Mesures hygiéno-diététiques :
– Hygiène périnéale régulière sans excès
– Hydratation suffisante / Diurèse abondante
– Eviter de retenir les mictions
– Régularisation du transit
– Uriner après les rapports sexuels
– Arrêt d’utilisation de spermicides
– Eviter de porter des vêtements moulants et/ou synthétiques
– S’essuyer d’avant en arrière
– Prise en charge des infections gynécologiques
– Prise en charge d’un trouble de la statique pelvienne
– Aucune étude publiée ne permet de démontrer une efficacité de la canneberge dans le TTT curatif des infections urinaires. (ANSES 2010)
TTT étiologique :
– ATBthérapie probabiliste PO, sans faire d’ECBU
TTT Cystite aiguë simple

TTT symptomatique :
– TTT Antalgique/Anti-pyrétique
Surveillance clinique jugée par la patiente :
– Education : Consulter en cas de persistance ou d’aggravation

Fig 93.3 Cystite aiguë simple

> Cystite aiguë compliquée

TTT ambulatoire
Mesures hygiéno-diététiques (cf ci-dessus)
TTT étiologique :
– ATBthérapie probabiliste PO, adaptée à l’examen direct de l’ECBU et secondairement adaptée à l’ATBgramme
TTT Cystite aiguë compliquée

TTT symptomatique :
– TTT Antalgique/Anti-pyrétique
Surveillance clinique jugée par la patiente :
– Education : Consulter en cas de persistance ou d’aggravation

> Cystite aiguë récidivante

TTT ambulatoire
Mesures hygiéno-diététiques (cf ci-dessus)
TTT étiologique :
– ATBthérapie probabiliste PO, comme une cystite simple
– Changer d’ATBthérapie à chaque récidive
TTT symptomatique :
– TTT Antalgique/Anti-pyrétique
TTT préventif :
– ATBprophylaxie à discuter : Nitrofurantoïne 50mg 1x/j
• Post-coïtale dans les 2h suivant le rapport en absence d’efficacité des mesures hygiéno-diététiques
• ATBprophylxie pendant 6 mois si récidives fréquentes et/ou invalidantes
Surveillance clinique jugée par la patiente :
– Education :
• Consulter + ECBU en cas de persistance ou d’aggravation
• Miction post-coïtale systématique
• Remettre à la patiente :
▫ une ordonnance pour une boîte de BU
▫ une 2e ordonnace avec un TTT ATB à prendre en cas de positivité d’une BU
Changer d’ATB à chaque ordonnance

 

Partie 04 : Pyélonéphrite aiguë

Diagnostic clinico-biologique !

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age :
– > 65 ans
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Urologiques ?
– Diabète / Immunodépression
Recherche des FDR de complication des infections urinaires
Signes fonctionnels urinaires ++ :
– Brûlures mictionnelles
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Urines troubles ± hématuriques
– Douleur lombaire ou abdominale irradiant vers les OGE
Signes fonctionnels infectieux :
– Fièvre / Frissons
– Nausées/Vomissements
– AEG

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre
– BU positive
– Diabète ?

Palpation :
– Palpation abdominale
– Percussion lombaire :
• Majoration de la douleur
– TR chez l’hommme : Eliminer une prostatite

2. Examens paracliniques

> En Urgence :

- ECBU systématique si BU positive
– NFS/Plaquettes
– CRP : Syndrome inflammatoire biologique ?
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie : Insuffisance rénale aiguë ?
– ßhCG ou hCG si femme
– Echographie de l’arbre urinaire dans les 24h
Elimine une pyélonéphrite obstructive =
– Dilatation pyélo-calicielle
– Visualisation d’une lithiase
Recherche une complication = Abcès rénal
– ± Hémocultures aéro-anaérobies si T°C > 38,5°C
– ± Bilan étiologique urologique en cas de pyélonéphrites récidivantes à distance

> 2e intention :

- Si complication :
• TDM abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDCI + Uroscanner
En l’absence de contre-indication
Absence de réhaussement triangulaire à base périphérique
Visualisaion d’un abcès éventuel
– Si récidive :
• Urographie intra-veineuse
• Urétro-cystographie rétrograde
• Cystoscopie
• Bilan urodynamique de la miction

3. Prise en charge thérapeutique

> Pyélonéphrite aiguë simple

TTT ambulatoire en l’absence de gravité
Hospitalisation en cas de :
– Signes de gravité = Sepsis sévère / Choc septique
– Pyélonéphrite compliquée (Obstructive ++,Terrain)
– Décompensation de tares
– Forme hyperalgique
– Doute diagnostique
– Impossibilité de réaliser le bilan (ECBU, échographie) en ambulatoire
– Vomissements rendant impossible un TTT PO
– Conditions socio-économiques défavorables
– Doutes concernant l’observance du traitement

Mesures hygiéno-diététiques :
– Hygiène périnéale régulière sans excès
– Hydratation suffisante / Diurèse abondante
– Eviter de retenir les mictions
– Régularisation du transit
– Uriner après les rapports sexuels
– Arrêt d’utilisation de spermicides
– Eviter de porter des vêtements moulants et/ou synthétiques
– S’essuyer d’avant en arrière
– Prise en charge des infections gynécologiques
– Prise en charge d’un trouble de la statique pelvienne
– Aucune étude publiée ne permet de démontrer une efficacité de la canneberge dans le TTT curatif des infections urinaires. (ANSES 2010)
TTT étiologique :
– ATBthérapie probabiliste IV ou PO, bactéricide, active sur les germes urinaires, débutée après les prélèvements bactériologiques sans attendre les réultats et secondairement adaptée à l’ATBgramme
TTT Pyélonéphrite aiguë simple
– Pendant 7j si Fluoroquinolones
– Pendant 10j pour les autres

TTT symptomatique :
– TTT Antalgique/Anti-pyrétique
– TTT Anti-spasmodique
– TTT Anti-émétique
Surveillance clinique et paraclinique de l’eficacité et de la tolérance des TTT
– Education
– Consultation à J2 en cas de TTT ambulatoire :
• Evolution
• Adaptation ATBthérapie
– ECBU de contrôle 1 mois après la fin du TTT

 

> Pyélonéphrite aiguë compliquée

Hospitalisation en service de médecine ± soins intensifs ± réanimation
Mesures hygiéno-diététiques (cf)
TTT étiologique :
– Bi-ATBthérapie probabiliste IV ou PO, bactéricide, active sur les germes urinaires, débutée après les prélèvements bactériologiques sans attendre les réultats et secondairement adaptée à l’ATBgramme

- Pendant 14j à 21j

 

TTT symptomatique :
– TTT Antalgique/Anti-pyrétique
– TTT Anti-spasmodique
– TTT Anti-émétique
Surveillance clinique et paraclinique de l’eficacité et de la tolérance des TTT

 

Partie 05 : Prostatite aiguë

Diagnostic clinico-biologique !
Toute infection urinaire de l’homme est une infection compliquée !

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age :
– > 65 ans
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Urologiques ?
– Diabète / Immunodépression
Signes fonctionnels urinaires ++ :
– Brûlures mictionnelles
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Urines troubles ± hématuriques
– Douleur pelvienne à type de pesanteur irradiant vers les OGE
– Douleur lombaire ou abdominale irradiant vers les OGE : Pyélonéphrite aiguë associée ?
Signes fonctionnels infectieux :
– Fièvre / Frissons
– Nausées/Vomissements
– AEG

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre
– BU positive
– Diabète ?

Palpation :
– Palpation abdominale :
• Rechercher une Rétention Aiguë d’Urine (RAU)
– Percussion lombaire :
• Pyélonéphrite aiguë associée ?
– Toucher rectal (TR) :
• Prostate exquisément douloureuse
• Augmentée de volume
• Régulière
• Massage prostatique contre-indiqué !
Risque de dissémination bactériémique

2. Examens paracliniques

> En Urgence :

- ECBU systématique si BU positive
– NFS/Plaquettes
– CRP : Syndrome inflammatoire biologique ?
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie : Insuffisance rénale aiguë ?
– Dosage des PSA non recommandé (augmentés mais ni diagnostique ni pronostique)
- Echographie de l’arbre urinaire dans les 24h : 

• Elimine une pyélonéphrite obstructive =Recherche une complication = Abcès rénal
  •  Dilatation pyélo-calicielle
  •  Visualisation d’une lithiase

- ± Hémocultures aéro-anaérobies si T°C > 38,5°C

> 2e intention :

- Si complication :
• IRM prostatique sans et avec injection de Gadolinium
Visualisaion d’un abcès éventuel

3. Prise en charge thérapeutique

> Prostatite aiguë simple

TTT ambulatoire en l’absence de gravité
Hospitalisation en cas de :
– Signes de gravité = Sepsis sévère / Choc septique
– Prostatite compliquée (Obstructive ++,Terrain)
– Décompensation de tares
– Forme hyperalgique
– Doute diagnostique
– Impossibilité de réaliser le bilan (ECBU, échographie) en ambulatoire
– Vomissements rendant impossible un TTT PO
– Conditions socio-économiques défavorables
– Doutes concernant l’observance du traitement

Mesures hygiéno-diététiques :
– Hygiène régulière
– Hydratation suffisante / Diurèse abondante
– Eviter de retenir les mictions
– Régularisation du transit
– Uriner après les rapports sexuels
– Eviter de porter des vêtements moulants et/ou synthétiques
– Prise en charge d’un trouble de la statique pelvienne
– Aucune étude publiée ne permet de démontrer une efficacité de la canneberge dans le TTT curatif des infections urinaires. (ANSES 2010)
– Rapports sexuels protégés si prostatite sur IST
TTT étiologique :
– ATBthérapie probabiliste IV ou PO, bactéricide, double si compliquée ou sévère, active sur les germes urinaires, débutée après les prélèvements bactériologiques sans attendre les réultats et secondairement adaptée à l’ATBgramme

 

- Pendant 14j si non compliquée
– Pendant 21j si compliquée ou sévère
TTT symptomatique :
– TTT Antalgique/Anti-pyrétique
– TTT Alpha-bloquant
– TTT Anti-émétique
– TTT d’un RAU par cathétérisme sus-pubien
Surveillance clinique et paraclinique de l’eficacité et de la tolérance des TTT
– Education
– ECBU à 72h en cas d’évolution défavorable
– ECBU de contrôle 1 mois après la fin du TTT
– Dépistage d’un cancer de la prostate par TR + Dosage PSA 6 mois après la fin du TTT

 

 

Partie 06 : Prostatite chronique

Diagnostic clinico-biologique !
Toute infection urinaire récidivante de l’homme doit fir eévoquer une prostatite chronique.

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age :
– > 65 ans
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Urologiques ?
– Diabète / Immunodépression
Signes fonctionnels urinaires ++ :
– Brûlures mictionnelles
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Urines troubles ± hématuriques
– Douleur pelvienne à type de pesanteur irradiant vers les OGE
– Douleur lombaire ou abdominale irradiant vers les OGE : Pyélonéphrite aiguë associée ?
Signes fonctionnels infectieux :
– Fièvre / Frissons
– Nausées/Vomissements
– AEG

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre souvent absente
– BU positive

Palpation :
– Palpation abdominale :
• Rechercher une Rétention Aiguë d’Urine (RAU)
– Toucher rectal (TR) :
• Souvent normal
• Peut montrer une prostate augmentée de volume
• Irrégulière et douloureuse
• Massage prostatique non contre-indiqué !

2. Examens paracliniques

> En 1ère intention

- ECBU systématique si BU positive
Rarement positif
Si négatif, comparer 2 ECBU avant et après massage prostatique
+ PCR des Chlamydia trachomatis
- Ecouvillonage urétral si écoulement purulent associé
– NFS/Plaquettes
– CRP : Syndrome inflammatoire biologique ?
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie : Insuffisance rénale aiguë ?
– Dosage des PSA non recommandé (augmentés mais ni diagnostique ni pronostique)
- Echographie prostatique endo-rectale : 

•  Calcifications ?
•  Parenchyme hétérogène ?

> 2e intention :

- Si complication :
• IRM prostatique sans et avec injection de Gadolinium
Visualisaion d’un abcès éventuel ou d’une tumeur

3. Prise en charge thérapeutique

Rechutes fréquentes
TTT ambulatoire en l’absence de gravité
Mesures hygiéno-diététiques :
– Hygiène régulière
– Hydratation suffisante / Diurèse abondante
– Eviter de retenir les mictions
– Régularisation du transit
– Uriner après les rapports sexuels
– Eviter de porter des vêtements moulants et/ou synthétiques
– Prise en charge d’un trouble de la statique pelvienne
– Aucune étude publiée ne permet de démontrer une efficacité de la canneberge dans le TTT curatif des infections urinaires. (ANSES 2010)
– Rapports sexuels protégés si prostatite sur IST
TTT étiologique :
– ATBthérapie probabiliste PO, bactéricide, double si compliquée ou sévère, active sur les germes urinaires, débutée après les prélèvements bactériologiques et en fonction de l’ATBgramme
– Pendant 3 mois
TTT symptomatique :
– TTT Antalgique
– TTT Alpha-bloquant
Surveillance clinique et paraclinique de l’eficacité et de la tolérance des TTT
– ECBU de contrôle 1 mois après la fin du TTT
– Dépistage d’un cancer de la prostate par TR + Dosage PSA 6 mois après la fin du TTT

 

Partie 07 : Prise en charge des infections urinaires au cours de la grossesse

1. Bactériurie asymptomatique

BU à partir du 4e mois mensuelle de dépistage de :
– Bactériurie asymptomatique
– Glycosurie

Toute BU positive amène à la réalisation d’un ECBU avant la mise en place d’une ATBthérapie !

Rare indication d’ATBthérapie pour bactériurie asymptomatique.

 

Surveillance par ECBU 10j après la fin du TTT puis ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement

2. Cystite aiguë gravidique

Cystite aiguë gravidique = Cystite aiguë compliquée
L’alcalinisation des urines et la glycosurie physiologioque au cours de la grossesse sont des facteurs favorisants des infections urinaires.
La symptomatologie et la prise en charge diagnostique sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse exceptée l’ATBthérapie

 

Pas de TTT court !

Surveillance par ECBU 10j après la fin du TTT puis ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement

3. Pyélonéphrite aiguë gravidique

Hospitalisation initiale systématique
Possibilité de poursuivre le TTT en ambulatoire après mise en place du TTT en 24-48h d’hospitalisation
TTT ambulatoire possible si :
– Grossesse de moins de 24 semaines
– Tolérance d’un traitement par voie orale (absence de nausées ou vomissements)
– Absence de comorbidité associée
– Absence de signes de gravité
– Hyperthermie modérée (inférieure à 38°5)
– Examen obstétrical normal
– Conditions socio-économiques favorables pour un traitement ambulatoire
Ne pas oublier le retentissement materno-fœtal dans la prise en charge diagnostique :
– Echographie endo-vaginale du col utérin :
• MAP ?
– Echographie obstétricale :
• Biométries fœtales
• Vitalité fœtale : Score de Manning
• Quantité de liquide amniotique
• Position du placenta
– Electrocardiotocographie externe

Prise en charge thérapeutique

Surveillance par ECBU à 48h puis 10j après la fin du TTT puis ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement

 

 

Partie 08 : Infections urinaires chez l’enfant

(AFSSAPS 2007 / SFP-GPIP 2012)
Hormis le sepsis qui justifie un recueil urinaire en urgence, il n’est justifié en cas de fièvre sans point d’appel que :
– Chez le nourrisson de moins de 3 mois
– En cas de fièvre > 39°C depuis 48h
– En cas d’ATCD de pyélonéphrite aiguë ou d’uropathie entre 3 mois et 2 ans

L’ECBU ne sera demandé qu’en cas de BU positive pour les leucocytes et/ou nitrites.

Faux-positifs fréquents lors des recueils par poche urinaire mêmeaprès désinfection rigoureuse.
Privilégier les prélèvements au jet ou par cathétérisme urétral ou ponctio sus-pubienne avant de débuter l’ATBthérapie.
En cas de difficulté diagnostique et si l’ATBthérapie est considérée comme urgente, il est souhaitable de recourir au cathétérisme, voire à la ponction sus-pubienne.

1. Bactériologie

E. coli vient largement en tête des bactéries impliquées dans les IU (60 à 90% des cas selon les séries), puis viennent Proteus mirabilis, les entérocoques et Klebsiella spp.

Le niveau de résistance de E. coli aux antibiotiques est particulièrement élevé chez l’enfant en France.

2. Cystite chez les filles de plus de 3 ans

Les signes urinaires comportent :
– Dysurie
– Brûlures mictionnelles
– Pleurs en urinant
– Pollakiurie
– Envies impérieuses
– Douleurs hypogastriques
– Fuites urinaires
– Hématurie macroscopique
– Fièvre absente ou modérée (
– Il n’y a ni douleur lombaire, ni syndrome inflammatoire biologique significatif

Prise en charge thérapeutique
TTT ambulatoire TTT étiologique :
– Mono- ou Bi-ATBthérapie PO, en 2 prises quotidiennes :
• Amoxicilline + Ac clavulanique
ou
• Cotrimoxazole (30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole
+
• Triméthoprime (6 mg/kg/j)
ou
• Céfixime (8 mg/kg/j) en deux prises quotidiennes (indication AMM à partir de 3 ans)
– Durée de TTT = 3 à 5 jours
TTT symptomatique :
– TTT Antalgique/Anti-pyrétique : Paracétamol 15mg/kg/6h et Ibuprofène 10mg/kg/8h

2. Pyélonéphrite aiguë

Hospitalisation en pédiatrie systématique

> TTT étiologique :

- Mono- ou Bi-ATBthérapie IV, synergique et bactéricide, à bonne pénétration urinaire:
• C3G : Ceftriaxone 50mg/kg/j ou Céfotaxime 100mg/kg/j
±
• Aminoside : Gentamicine 3-5 mg/kg/j en 1 dose quotidienne pendant 2 à 4j
Si pyélonéphrite aiguë sévère
– Adapter secondairement à l’ATBgramme
– Durée de TTT = 10 à 14 jours
TTT symptomatique :
– TTT Antalgique/Anti-pyrétique : Paracétamol 15mg/kg/6h et Ibuprofène 10mg/kg/8h

> Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du TTT :

- Réévaluation systématique à 48-72h :
• Evolution clinique
• Adaptation de l’ATBthérapie
– ECBU de contrôle 10j après la fin du TTT

3. Pyélonéphrites récidivantes

En cas de pyélonéphrites récidivantes, il faut rechercher un reflux vésico-urétéral :
– Cystographie rétrograde