Objectifs ECN/CNCI :

Infections génitales de l’homme. Écoulement urétral

- Diagnostiquer une infection génitale de l’homme.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

 

Plan
Physiopathologie
Urétrite
Orchi-épididymite
Prostatite aiguë
Prostatite chronique

 

Fiche

 

Partie 01 : Physiopathologie

1. Définitions

On distingue :
– Balanite
– Urétrite
– Orchi-épididymite
– Prostatite

Contrairement aux autres qui peuvent être d’origine urinaire ou sexuelle, l’urétrite masculine est quasi-exclusivement d’origine sexuelle.

2. Bactériologie

Germes incriminés :

> IST :

• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis
• Trichomonas vaginalis
• Mycoplasma genitalium
• Ureaplasma urealyticum

> Urinaires :

• Staphylococcus aureus
• Entérobactéries
• Enterocoques

> Association

Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont souvent associés.
La recherche de l’un impose la recherche de l’autre.
Le TTT de l’un impose le TTT de l’autre.

 

Partie 02 : Urétrite

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– IST ?
– Urologiques ?
TTT / Allergies
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Délai probable d’incubation
– Changement récent de partenaire

Recherche de signes fonctionnels chez le(s) partenaire(s) sexuel(s)
Pratiques sexuelles

Signes fonctionnels urinaires ++ :
– Douleurs pelviennes
– Brûlures mictionnelles
– Prurit canalaire
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Urines troubles ± hématuriques
– Arthralgies : Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter = Syndrome oculo-urétro-synovial :
• Conjonctivite
• Urétrite
• Arthrite

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Absence de fièvre
– BU positive

Inspection :
– Ecoulement purulent spontané urétral en dehors des mictions
– Rechercher des signes d’autres IST :
• Chancre
• Condylomes
• Balanite
• Herpès
– Rechercher une anorectite / pharyngite

Palpation :
– Pression du pénis pour provoquer un écoulement purulent
– Palpation abdominale :
• Globe vésical ?
– Palpation des bourses :
• Orchi-épididymite ?
– Percussion lombaire :
• Pyélonéphrite aiguë associée ?
– TR : Eliminer une prostatite

2. Examens paracliniques

En Urgence !

> Bactériologiques

Du patient et de ses partenaires sexuels
- Ecouvillonage urétral + grattage urétral avec :
• Examen direct à la recherche de :
▫ Pyocytes
▫ Gonocoque
▫ Trichomonas vaginalis = Protozoaire flagellé
▫ Chlamydia trachomatis = Intra-cellulaire
• Culture
• ATBgramme
- ECBU avec :
• Analyse du 1er jet
• Examen direct à la recherche de :
▫ Pyocytes = Cytologie
▫ Gonocoque
▫ Trichomonas vaginalis = Protozoaire flagellé
▫ Chlamydia trachomatis = Intra-cellulaire
• Culture
• ATBgramme
• PCR Chlamydia trachomatis ou Mycoplasma genitalium
En absence d’écoulement urétral et de prostatite aiguë :
– ECBU après massage prostatique pour rechercher une prostatite chronique
– Prélèvements bactériologiques anaux et pharyngés
Chez les partenaires homosexuels ou les femmes de patients infectés

> Sérologies IST

Du patient et des partenaires sexuels ++
– VIH 1 et 2 après accord des patients
– Sérologie VHB/VHC (Item 88)
– Sérologie Syphilis : TPHA/VDRL (Item 95)

3. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

> Mesures hygiéniques

- Rapports sexuels protégés si nouveau partenaire
– Abstinence sexuelle ou rapports sexuels protégés jusqu’à la guérison

> Education

- Information sur les IST
– Proposer vaccination VHA et VHB aux homosexuels
– Diminuer le nombre de partenaires sexuels

> TTT étiologique

- Bi-ATBthérapie probabiliste monodose, bactéricide, active sur le Gonocoque et Chlamydia, débutée après les prélèvements bactériologiques sans attendre les réultats et secondairement adaptée à l’ATBgramme :
• Ceftriaxone 500mg IVL ou IM en 1x
+
• Azythromycine 1g PO en 1x
– TTT des partenaires sexuels

> TTT symptomatique

- TTT Antalgique
– Discuter trithérapie anti-rétrovirale en cas de risque de VIH
Déclaration obligatoire en cas de Gonococcie

> Surveillance clinique et paraclinique de l’eficacité et de la tolérance des TTT

- Education / Prévention
– A J3 si les symptômes persistent
– A J7 de façon systématique :
• Vérification de la guérison, avec un contrôle microbiologique de guérison
• Vérification de la prise en charge du ou des partenaires
• Résultats des autres tests de dépistage
– Bilan IST répété à 1, 2 et 3 mois en cas de perte de vue du partenaire

 

 

Partie 03 : Orchi-épididymite

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– IST ?
– Urologiques ?
TTT / Allergies
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Délai probable d’incubation
– Changement récent de partenaire

Recherche de signes fonctionnels chez le(s) partenaire(s) sexuel(s)
Pratiques sexuelles

Signes fonctionnels urinaires :
– Douleur scrotale le long du cordon spermatique
– Irradiant vers l’aine
– Soulagée par la suspension scrotale = Signe de Prehn
– Brûlures mictionnelles
– Prurit canalaire
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Urines troubles ± hématuriques
Signes fonctionnels infectieux :
– Fièvre / Frissons
– Nausées/Vomissements
– AEG

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre
– BU positive

Inspection :
– Signes inflammatoire locaux :
• Rougeur
• Œdème
– Rechercher des signes d’autres IST :
• Chancre
• Condylomes
• Balanite
• Herpes
– Rechercher une anorectite / pharyngite

Palpation :
– Palpation scrotale :
• Soulagement de la douleur lors de la suspension scrotale = Signe de Prehn
• Impossibilité de distinguer l’épididyme du testicule = Signe de Chevassu
– Palpation de la verge :
• Urétrite associée ? = Ecoulement urétral purulent
– Palpation abdominale :
• Globe vésical ?
– Percussion lombaire :
• Pyélonéphrite aiguë associée ?
– TR : Eliminer une prostatite

2. Examens paracliniques

En Urgence !

> Bactériologiques

Du patient et de ses partenaires sexuels
- Ecouvillonage urétral + grattage urétral avec :
• Examen direct à la recherche de :
▫ Pyocytes
▫ Gonocoque
▫ Trichomonas vaginalis = Protozoaire flagellé
▫ Chlamydia trachomatis = Intra-cellulaire
• Culture
• ATBgramme
- ECBU avec :
• Analyse du 1er jet
• Examen direct à la recherche de :
▫ Pyocytes = Cytologie
▫ Gonocoque
▫ Trichomonas vaginalis = Protozoaire flagellé
▫ Chlamydia trachomatis = Intra-cellulaire
• Culture
• ATBgramme
• PCR Chlamydia trachomatis ou Mycoplasma genitalium
En absence d’écoulement urétral et de prostatite aiguë :
– ECBU après massage prostatique pour rechercher une prostatite chronique
– Prélèvements bactériologiques anaux et pharyngés
Chez les partenaires homosexuels ou les femmes de patients infectés
– Hémocultures aéro-anaérobies si T°C > 38,5°C

> Biologiques

- NFS/Plaquettes
– CRP

> Sérologies IST

Du patient et des partenaires sexuels ++
– VIH 1 et 2 après accord des patients
– Sérologie VHB/VHC (Item 88)
– Sérologie Syphilis : TPHA/VDRL (Item 95)

3. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire
Repos au lit
Arrêt de travail

> Mesures hygiéniques

- Port d’un slip suspenseur
– Rapports sexuels protégés si nouveau partenaire
– Abstinence sexuelle ou rapports sexuels protégés jusqu’à la guérison

> Education

- Information sur les IST
– Proposer vaccination VHA et VHB aux homosexuels
– Diminuer le nombre de partenaires sexuels

> TTT étiologique

- Bi-ATBthérapie probabiliste monodose, bactéricide, active sur le Gonocoque et Chlamydia, débutée après les prélèvements bactériologiques sans attendre les réultats et secondairement adaptée à l’ATBgramme :
• Ceftriaxone 500mg IVL ou IM en 1x
+
• Azythromycine 1g PO en 1x
– TTT des partenaires sexuels

> TTT symptomatique

- TTT Antalgique : Paracétamol + AINS
– Discuter trithérapie anti-rétrovirale en cas de risque de VIH
Déclaration obligatoire en cas de Gonococcie

> Surveillance clinique et paraclinique de l’eficacité et de la tolérance des TTT

- Education / Prévention
– A J3 si les symptômes persistent
– A J7 de façon systématique :
• Vérification de la guérison, avec un contrôle microbiologique de guérison
• Vérification de la prise en charge du ou des partenaires
• Résultats des autres tests de dépistage
– Bilan IST répété à 1, 2 et 3 mois en cas de perte de vue du partenaire

 

Partie 04 : Prostatite aiguë

Diagnostic clinico-biologique !
Toute infection urinaire de l’homme est une infection compliquée !

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age :
– > 65 ans
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Urologiques ?
– Diabète / Immunodépression
Signes fonctionnels urinaires ++ :
– Brûlures mictionnelles
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Urines troubles ± hématuriques
– Douleur pelvienne à type de pesanteur irradiant vers les OGE
– Douleur lombaire ou abdominale irradiant vers les OGE : Pyélonéphrite aiguë associée ?
Signes fonctionnels infectieux :
– Fièvre / Frissons
– Nausées/Vomissements
– AEG

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre
– BU positive
– Diabète ?

Palpation :
– Palpation abdominale :
• Rechercher une Rétention Aiguë d’Urine (RAU)
– Percussion lombaire :
• Pyélonéphrite aiguë associée ?
– Toucher rectal (TR) :
• Prostate exquisément douloureuse
• Augmentée de volume
• Régulière
• Massage prostatique contre-indiqué !
Risque de dissémination bactériémique

2. Examens paracliniques

Prostatite aiguë d’origine urinaire ? (le plus souvent) ou sexuelle ?

> En Urgence :

- ECBU systématique si BU positive
– NFS/Plaquettes
– CRP : Syndrome inflammatoire biologique ?
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie : Insuffisance rénale aiguë ?
– Dosage des PSA non recommandé (augmentés mais ni diagnostique ni pronostique)
– Echographie de l’arbre urinaire dans les 24h
Elimine une pyélonéphrite obstructive =
– Dilatation pyélo-calicielle
– Visualisation d’une lithiase
Recherche une complication = Abcès rénal
– ± Hémocultures aéro-anaérobies si T°C > 38,5°C

> 2e intention :

- Si complication :
• IRM prostatique sans et avec injection de Gadolinium
Visualisaion d’un abcès éventuel

3. Prise en charge thérapeutique

> Prostatite aiguë simple

TTT ambulatoire en l’absence de gravité
Hospitalisation en cas de :
– Signes de gravité = Sepsis sévère / Choc septique
– Prostatite compliquée (Obstructive ++,Terrain)
– Décompensation de tares
– Forme hyperalgique
– Doute diagnostique
– Impossibilité de réaliser le bilan (ECBU, échographie) en ambulatoire
– Vomissements rendant impossible un TTT PO
– Conditions socio-économiques défavorables
– Doutes concernant l’observance du traitement

Mesures hygiéno-diététiques :
– Hygiène régulière
– Hydratation suffisante / Diurèse abondante
– Eviter de retenir les mictions
– Régularisation du transit
– Uriner après les rapports sexuels
– Eviter de porter des vêtements moulants et/ou synthétiques
– Prise en charge d’un trouble de la statique pelvienne
– Aucune étude publiée ne permet de démontrer une efficacité de la canneberge dans le TTT curatif des infections urinaires. (ANSES 2010)
– Rapports sexuels protégés si prostatite sur IST
TTT étiologique :
– ATBthérapie probabiliste IV ou PO, bactéricide, double si compliquée ou sévère, active sur les germes urinaires, débutée après les prélèvements bactériologiques sans attendre les réultats et secondairement adaptée à l’ATBgramme

 

- Pendant 14j si non compliquée
– Pendant 21j si compliquée ou sévère
TTT symptomatique :
– TTT Antalgique/Anti-pyrétique
– TTT Alpha-bloquant
– TTT Anti-émétique
– TTT d’un RAU par cathétérisme sus-pubien
Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
– Education
– ECBU à 72h en cas d’évolution défavorable
– ECBU de contrôle 1 mois après la fin du TTT
– Dépistage d’un cancer de la prostate par TR + Dosage PSA 6 mois après la fin du TTT