Objectif ECN / CNCI :

Hypertrophie bénigne de la prostate
– Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Généralités
Examen clinique
Examens paracliniques
Prise en charge thérapeutique
Complications

 

Fiche

 

Partie 01 : Généralités

1. Définition

HBP = Adénome prostatique
Augmentation de la taille de la prostate non due à un cancer, et histologiquement par une hyperplasie de la zone transitionnelle de la prostate

L’HBP n’est pas un facteur de risque de cancer de la prostate !

Absence de parallélisme entre le volume prostatique et le retentissement clinique

2. Facteurs favorisants

- Age > 65 ans
– Sécrétion hormonale de DHT

3. Facteur protecteur

- Ethnie : Asiatique

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Urologiques ?
– ATCD de RAU ?
– Diabète ?
– Parkinson ? / Autres maladies neurologiques ?
Recherche des autres FDR
TTT
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Profession
Signes fonctionnels :
– Signes fonctionnels urinaires associés :
• Signes irritatifs :
▫ Pollakiurie nocturne et diurne
Calendrier mictionnel +++
▫ Nychturie
▫ Urgenturies
▫ Brûlures mictionnelles
• Signes obstructifs :
▫ Dysurie :
▫ Jet hésitant
▫ Jet faible
▫ Jet haché
▫ Miction par poussée
• Sensation de vidange incomplète = Résidu post-mictionnel
• Miction par regorgement
• Incontinence urinaire

Scores symptomatiques :
– Score IPSS ++ = Questionnaire sur les symptômes, leurs retentissements et la qualité de vie
– Catalogue mictionnel

2. Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, Poids et variation

Inspection :
– Globe vésical ?
– Examen des OGE :
• Phimosis / Paraphimosis
• Sténose de méat urétral
– Examen neurologique

Palpation :
– Toucher rectal :
• Prostate :
▫ augmentée de volume (Apprécier le volume prostatique ++)
▫ ferme mais pas dur, élastique
▫ régulière (≠ cancer de la prostate)
▫ lisse
▫ indolore (≠ prostatite)
▫ avec disparition du sillon médian
• Exclusion d’un cancer de la prostate
• Evaluation du tonus du sphincter anal
– Globe vésical ?
– Palpation des orifices herniaires
– Palpation lombaire à la recherche d’un contact lombaire

 

Partie 03 : Examens paracliniques (AFU 2012)

1. Diagnostic clinique !

Aucun examen diagnostique n’est nécessaire !

2. Bilan du retentissement, des complications

- ECBU : éliminer une prostatite si BU positive
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatininémie
Evaluation de la fonction rénale seulement en cas d’altération de la vidange vésicale
– Dosage PSA sérique
Corrélation étroite entre le PSA et le volume prostatique
PSA initial supérieur à 1,6ng/mL = prédictif du risque de survenue ultérieure de RAU et de chirurgie de l’HBP

3. Bilan pré-thérapeutique

- ECBU stérile ++
– NFS/Plaquettes, Iono, Urée/Créat
– Bilan d’hémostase : TP/TCA
– Bilan pré-transfusionnel : Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
– Cs Anesthésie

4. Bilan de 2e intention

- Echographie réno-vésico-prostatique par voie abdominale + Mesure du résidu post-mictionnel
Voies urinaires hautes et basses (rein, uretères, vessie) avant et après miction
Seulement si fonction rénale altérée ou en pré-thérapeutique
– Evaluation du RPM : pathologique si > 100cc
– Retentissement voies urinaires basses : Vessie de lutte = Diverticules / Epaississement
– Retentissement voies urinaires hautes : Urétérohydronéphrose / Lithiase
– Evaluation du volume prostatique
– Bilan urodynamique avec débitmétrie :
• Evaluation du débit maximal → obstruction significative si < 10 ml/s (N = 20-30) pour un volume uriné > 125ml
– Urétrocystoscopie :
• Recherche d’une tumeur vésicale si :
▫ Hématurie macroscopique ++
▫ Symptômes irritatifs prédominants

 

Partie 04 : Prise en charge thérapeutique (ANAES 2003)

1. HBP symptomatiques non compliquées

Pas de TTT standardisé pour la prise en charge d’une HBP symptomatique non compliquée
Plusieurs options thérapeutiques à proposer au patient
Information du patient de la balance bénéfice/risque de chaque alternative thérapeutique
Souhaits du patient = facteur décisionnel majeur

> Abstention thérapeutique

Si la gêne symptomatique est légère ou considérée comme acceptable par le patient

> TTT médical

3 classes thérapeutiques sans études permettant de montrer la supériorité d’1 des 3.
– Alpha-bloquants
– Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
– Phytothérapie

 

Fig 247.1 TTT médical de l’HBP

2. HBP compliquées

Devant l’apparition :
– d’une rétention aiguë d’urine récidivante
– d’une rétention chronique avec mictions par regorgement
– de calculs vésicaux
– de diverticules vésicaux symptomatiques
– ou d’une insuffisance rénale liée à l’HBP
→ TTT chirurgical

Pour les autres complications :
– Hématurie
– Infection urinaire
– Diverticules non symptomatiques
→ TTT médical ou chirurgical

> TTT chirurgical

En cas d’échec du TTT médical, de complications ou du souhait du patient
Information du patient des risques opératoires et du risque d’éjaculation rétrograde
Après ECBU pré-opératoire stérile
Plusieurs options thérapeutiques :
– Incision cervico-prostatique
Si patient jeune souhaitant conserver son éjaculation et prostate < 30g
Incision endoscopique trans_urétrale du col vésical et de la prostate
→ Obstruction diminuée mais récidives fréquentes

- Résection Trans-Urétrale Prostatique (RTUP)
Si prostate < 70g / technique de référence
Exérèse et grattage de copeaux prostatiques sous irrigation hypotonique (Glycocolle), à l’aide d’un endoscope endo-urétral
Prévention du TURP syndrome : Limiter la RTUP à 1h

- Adénomectomie par voie haute si prostate > 70g ou si lithiase ou diverticules vésicaux
Enucléation centrale + conservation de la coque prostatique, par voie chirurgicale haute (sus-pubienne)
Risque d’éjaculation rétrograde +++ (75%)

- Thermothérapies trans-urétrales et TTT par Laser
Application de chaleur et formation d’une nécrose de coagulation
Peut être fait en ambulatoire
Réservés aux prostates de petit volume

- Endoprothèse urétrale
Réservée aux patients en rétention, présentant une contre-indication à la chirurgie avec une faible espérance de vie

- Sonde vésicale à demeure
Réservée aux patients en rétention, présentant une contre-indication à la chirurgie avec une faible espérance de vie
Changement 1x/mois

3. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT (AFU 2012)

> Examen clinique

– Interrogatoire :
• Scores symptomatiques : IPSS + Catalogue mictionnel
• Evaluation des effets indésirables des TTT médicaux et chirurgicaux
– Examen physique :
• Toucher rectal :
▫ Volume prostatique
▫ Dépistage cancer de la prostate

> Examens paracliniques

– Mesure du résidu post-mictionnel
– Débitmétrie

 

Partie 05 : Complications

1. Mécaniques

- Rétention aiguë d’urine (RAU) +++ (Item 216)
- Rétention chronique d’urine = Rétention vésicale incomplète (RPM > 100ml)
- Miction par regorgement / globe chronique
- Vessie de lutte avec diverticules
- Hématurie (Item 315)
- Retentissement sur le haut appareil urinaire :
• Urétérohydronéphrose
• IRC tubulo-interstitielle
• Lithiase de stase ± colique néphrétique
- Prostatite aiguë ou chronique (Item 93)
• ± complications générales : bactériémie, sepsis, etc

2. Iatrogènes

- TTT médical :
• Alpha-bloquants :
▫ HypoTA orthostatique / Céphalées / Ejaculation rétrograde
• Inhibiteurs 5alpha-réductase :
▫ Dysfonction érectile (Item 338)
▫ Perte de la libido / Gynécomastie
- TTT chirurgical :
• Complications immédiates :
▫ Hémorragie / Infection / TURP syndrome / Vessie claquée / Chute d’escarres
• Ejaculation rétrograde (75%) / Incontinence urinaire (1%)
• Repousse prostatique / Sténose urétrale / Sclérose du col
• Syndrome de réabsorption du glycocolle (TURP syndrome) sur RTUP : Hyponatrémie de dilution liée au passage intravasculaire du glycocolle qui est hypotonique : Hyperhydratation IC avec risque d’œdème cérébral (confusion / convulsion / coma)
▫ Arrêt de l’intervention en urgence
▫ Bilan biologique :
▫ Iono/Urée/Créat
▫ Osmolarité sanguine et urinaire
▫ Restriction hydrique + diurétique si HEC (œdèmes, OAP)
▫ ± Réanimation et NaCl 30 ‰ en IVSE si hypoNa+ sévère avec correction progressive : 8-12mmol/24h = risque de myélinolyse