item 160 – (2) Tumeurs vésicales
– Diagnostiquer une tumeur du vésicale. Plan
Anatomopathologie / Facteurs de risque
Examen clinique
Examens paracliniques
Classification TNM 2009
Prise en charge thérapeutique
Surveillance Fiche
Partie 01 : Généralités
1. Anatomopathologie
Carcinomes urothéliaux
– Carcinome à cellules transitionnelles / urothéliome = 90%
De l’urètre jusqu’aux calices
– Carcinome à cellules squameuses
Carcinome épidermoïde
Adénocarcinome
Autres sarcomes des tissus mous
2. Facteurs de risque
- ATCD personnel et familial de cancer de la vessie
– ATCD familial de syndrome HNPCC
– ATCD de radiothérapie pelvienne
– ATCD de chimiothérapie par cyclophosphamide
– Tabac +++
– Terrain : Homme > 50 ans
– Infections urinaires à répétition ou chroniques
– Sondage à demeure
– Bilharziose urinaire (FDR de carcinome épidermoïde uniquement)
– Exposition professionnelle aux carcinogènes industriels :
• Hydrocarbures
• Amines aromatiques
• Charbon
• Fer
• Nickel / Chrome / Aluminium
Partie 02 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Cancer vésical
– Bilharziose
Recherche des autres FDR
TTT :
– Cyclophosphamide
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Profession
Ethnie
Circonstances d’apparition :
– Date de découverte
– Profil évolutif
Signes fonctionnels :
– AEG
– Douleur / Pesanteur pelvienne
– Hématurie macroscopique totale ou terminale
– Signes fonctionnels urinaires associés :
• Pollakurie
• Dysurie
• RAU par caillotage
• Urgenturies
• Brûlures mictionnelles
– Cystites à répétition
2. Examen physique
Schéma daté et signé
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, Poids et variation, BU
– Amaigrissement
– Hématurie
Inspection :
– Etat nutritionnel
Palpation :
– Recherche d’un globe vésical
– Palpation lombaire à la recherche d’une néphromégalie : urétérohydronéphrose ?
– Palpation de toutes les aires ganglionnaires
– Recherche d’un ganglion de Troisier
– Recherche d’une hépatomégalie métastatique
– Toucher rectal + vaginal :
• Envahissement rectal ? vaginal ?
• Blindage pelvien ?
• Carcinose péritonéale ?
Partie 03 : Examens paracliniques
1. Bilan d’hématurie
Echographie de l’arbre urinaire sus-pubienne
– Visualisation d’une masse vésicale
– Globe vésical ? sur caillotage ?
– Urétérohydronéphrose ?
ECBU
Elimine une infection urinaire
Cytologie urinaire
Recueil des urines sur 3j
Recherche de cellules anormales
Sa négativité n’élimine aps le diagnostic
Cysto-fibroscopie
Sous AL en consultation
– Visualisation d’une masse vésicale / Aspect / Taille / Position / Nombre
2. Diagnostic positif
Cystoscopie au tube rigide
Sous AG ou rachianesthésie
Après ECBU stérile et hémostase normale
Diagnostique / Pronostique / Thérapeutique
– Visualisation précise de la tumeur et de ses rapports
– Résection Trans-Urétrale de Vessie (RTUV) + Examen AnaPath des copeaux de résection
– Jusqu’à la musculeuse vésicale pour évaluer l’envahissement en profondeur
Schéma daté et signé
3. Bilan d’extension
Uro-TDM
Systématique
Réalisée en même temps que la TDM TAP
– Recherche une autre tumeur urinaire synchrone
TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDC iodé
Seulement si tumeur infiltrante
Evalue l’envahissement loco-régional des tissus mous et du haut appareil
Recherche une atteinte ganglionnaire
Recherche des métastases
IRM abdomino-pelvienne sans et avec injection de gadolinium
Uniquement en cas de contre-indication à la TDM
Selon points d’appel
– TDM cérébrale
– Scintigraphie osseuse
Bilan hépatique complet
Bilan phospho-calcique
4. Bilan pré-thérapeutique
> Bilan nutritionnel
- Score OMS
– Indice de Karnofsky
– Albumine / Pré-albumine / Protidémie / EPPS
> Bilan pré-opératoire
- Bilan respiratoire : EFR
– Bilan cardio-vasculaire : Cs Cardio avec ECG + ETT
– Bilan standard :
• NFS/Plaquettes, Iono, Urée/Créat
• Bilan d’hémostase : TP/TCA
• Bilan pré-transfusionnel : Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
– Cs Anesthésie
Partie 04 : Classification TNM 2009
Fig 160.6 Classification TNM cancer vésical 2009
Partie 05 : Prise en charge thérapeutique (HAS 2010)
1. Mesures systématiques
Prise en charge globale et multidisciplinaire
Prise de décision en réunion de concertation pluridisciplinaire seulement pour les patients du groupe 2
Confirmation du diagnostic sur preuve histologique
Information claire, loyale, appropriée et avec empathie lors d’une consultation d’annonce spécialisée
Mise en place d’un plan personnalisé de soins (PPS)
2. Traitement des tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle – TVNIM (Ta, T1 et CIS)
- Fig 160.7 Estimation du risque de récidive et progression (HAS 2010)
Fig 160.7 Estimation du risque de récidive et progression (HAS 2010)
> Résection Trans-Urétrale de Vessie (RTUV)
Diagnostique / Pronostique / Thérapeutique
Après ECBU stérile et hémostase normale
> Chimiothérapie / Immunothérapie : Instillations endo-vésicales
Immédiatement après la RTUV, une instillation post-opératoire précoce (IPOP) systématique de mitomycine C est recommandée.
Préférentiellement dans les 6 premières heures et au plus tard dans les 24 heures qui suivent la RTUV.
En complément, un traitement par instillations endovésicales hebdomadaires peut être nécessaire selon le risque de récidive et de progression.
Elles sont réalisées soit par chimiothérapie locale (Mitomycine C – MMC), soit par immunothérapie (Bacille de Calmette et Guérin – BCG).
Après ECBU stérile pour chaque injection
Chimiothérapie (Mitomycine C) après :
– Réduction de la diurèse 8h avant
– Alcalinisation des urines par des eaux minérales alcalines la veille et le matin
Immunothérapie (BCG) :
– Au minimum 15 jours après la biopsie ou la résection transurétrale et en l’absence de toute hématurie macroscopique
– Induction :
• 1 instillation intravésicale par semaine pendant 6 semaines
• Fenêtre thérapeutique de 6 semaines
• En l’absence de tumeur persistante, une nouvelle instillation intravésicale par semaine pendant 3 semaines
– Entretien :
• 1 instillation par semaine pendant 1 à 3 semaines, administrée 6 mois après le début du traitement
• Puis tous les 6 mois jusqu’à 36 mois
Fig 160.8 TVNIM : Prise en charge après RTUV et IPOP selon le risque de récidive et progression
3. Traitement des tumeurs infiltrantes du muscle non métastatiques
> Chimiothérapie néo-adjuvante
A discuter en RCP si ≥ T3 et/ou atteinte ganglionnaire (N1-2)
Polychimiothérapie à base de cisplatine
> TTT chirurgical + Examen AnaPath
- Cystectomie totale + Curage ganglionnaire pelvien étendu et bilatéral
– Cysto-prostatectomie chez l’homme
– Pelvectomie antérieure (Cystectomie + Hystérectomie + Annexectomie bilatérale + Urétrectomie + Exérèse de la paroi antérieure du vagin) chez la femme
– Dérivation des urines :
• Entérocystoplastie
• Urétérostomie cutanée trans-iléale (Bricker)
• Urétérostomie cutanée bilatérale
> Chimiothérapie adjuvante
En cas de facteurs de mauvais pronostic à l’histologie :
– Envahissement ganglionnaire
– Atteinte de la graisse péri-vésicale
– Présence d’emboles vasculaires
> Radio-chimiothérpaie concomittante
TTT à visée conservatrice et curative pour les stades T2
ou
En cas de contre-indication à la cystectomie ou de refus du patient à une chirurgie
En cas de réponse incomplète à la radio-chimiothérapie après réévaluation histologique intermédiaire par RTUV, une cystectomie de rattrapage pourra être discutée.
4. Traitement des cancers métastatiques
> Chimiothérapie palliative
A base de cisplatine associé à une combinaison de doxorubicine, vinblastine et méthotrexate (M-VAC) ou à la gemcitabine
> Radiothérapie palliative
En cas de maladie symptomatique
5. Prise en charge des complications
Métastases osseuses
– TTT médical : Bisphophonate
– TTT chirurgical d’une fractue pathologique : Ostéosynthèse / Cimentoplastie
– Radiothérapie antalgique
– TTT médico-chirurgical d’une compression médullaire : Corticoïdes + Laminectomie de décompression en urgence
6. TTT symptomatiques / Soins de support
- Aide au sevrage total et définitif du tabac et de l’OH
– Soutien psychologique
– Détection et PEC des troubles de l’érection
– TTT Antalgiques
7. Education thérapeutique
- Comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indésirables éventuels, les précautions à prendre ainsi que la possibilité de participer à un essai thérapeutique
– Participer à la planification du suivi après le traitement :
• Apprendre l’autosondage
• Apprendre le fonctionnement de sa néo-vessie
• Apprendre la prise en charge de sa stomie
– Faire face à des changements de son mode de vie :
• Activité physique régulière
• Equilibre diététique
• Dysfonction érectile
– Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent
8. Mesures sociales
- ALD 30 / 100%
– Associations de malades
– Arrêt de travail / Reclassement professionnel
– Déclaration en maladie professionnelle si c’est la cas
Partie 06 : Surveillance (HAS 2010)
1. Surveillance des tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle (Ta,T1 et CIS)
Fig 160.9 Surveillance des tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle (Ta,T1 et CIS)
2. Surveillance des tumeurs de vessie infiltrantes du muscle
Tous les 3 mois pendant un an
Puis tous les 6 mois les 3 années suivantes
Puis annuellement
> Examen clinique
- Récidive : Touchers pelviens
– Recherche d’extension régionale et à distance :
• Palpation de toutes les aires gnaglionnaires
• Hépatomégalie nodulaire métastatique
– Qualité de vie
– Reprise d’une activité professionnelle
– Gestion des voies urinaires (Stomie / Sondage)
– Complications des TTT
> Examens paracliniques
Biologiques :
– NFS/Plaquettes
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie
– Dosage vitamine B12
Imagerie :
– TDM TAP sans et avec injection de PDC iodé
A 3 mois puis tous les 6 mois
– Cystoscopie si la vessie native a été conservée
Tous les 6 mois pendant les deux premières années puis annuellement à vie
– Urétroscopie si l’urètre est en place
Annuellement pendant 15 ans
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