Objectifs ECN / CNCI :

Tumeurs vésicales
– Diagnostiquer une tumeur du vésicale.

 

Plan
Anatomopathologie / Facteurs de risque
Examen clinique
Examens paracliniques
Classification TNM 2009
Prise en charge thérapeutique
Surveillance

 

Fiche

 

Partie 01 : Généralités

1. Anatomopathologie

Carcinomes urothéliaux
– Carcinome à cellules transitionnelles / urothéliome = 90%
De l’urètre jusqu’aux calices
– Carcinome à cellules squameuses

Carcinome épidermoïde

Adénocarcinome

Autres sarcomes des tissus mous

2. Facteurs de risque

- ATCD personnel et familial de cancer de la vessie
– ATCD familial de syndrome HNPCC
– ATCD de radiothérapie pelvienne
– ATCD de chimiothérapie par cyclophosphamide
– Tabac +++
– Terrain : Homme > 50 ans
– Infections urinaires à répétition ou chroniques
– Sondage à demeure
– Bilharziose urinaire (FDR de carcinome épidermoïde uniquement)
– Exposition professionnelle aux carcinogènes industriels :
• Hydrocarbures
• Amines aromatiques
• Charbon
• Fer
• Nickel / Chrome / Aluminium

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Cancer vésical
– Bilharziose
Recherche des autres FDR
TTT :
– Cyclophosphamide
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Profession
Ethnie
Circonstances d’apparition :
– Date de découverte
– Profil évolutif

Signes fonctionnels :
– AEG
– Douleur / Pesanteur pelvienne
– Hématurie macroscopique totale ou terminale
– Signes fonctionnels urinaires associés :
• Pollakurie
• Dysurie
• RAU par caillotage
• Urgenturies
• Brûlures mictionnelles
– Cystites à répétition

2. Examen physique

Schéma daté et signé

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, Poids et variation, BU
– Amaigrissement
– Hématurie

Inspection :
– Etat nutritionnel

Palpation :
– Recherche d’un globe vésical
– Palpation lombaire à la recherche d’une néphromégalie : urétérohydronéphrose ?
– Palpation de toutes les aires ganglionnaires
– Recherche d’un ganglion de Troisier
– Recherche d’une hépatomégalie métastatique
– Toucher rectal + vaginal :
• Envahissement rectal ? vaginal ?
• Blindage pelvien ?
• Carcinose péritonéale ?

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Bilan d’hématurie

Echographie de l’arbre urinaire sus-pubienne
– Visualisation d’une masse vésicale
– Globe vésical ? sur caillotage ?
– Urétérohydronéphrose ?

ECBU
Elimine une infection urinaire

Cytologie urinaire
Recueil des urines sur 3j
Recherche de cellules anormales
Sa négativité n’élimine aps le diagnostic

Cysto-fibroscopie
Sous AL en consultation
– Visualisation d’une masse vésicale / Aspect / Taille / Position / Nombre

2. Diagnostic positif

Cystoscopie au tube rigide
Sous AG ou rachianesthésie
Après ECBU stérile et hémostase normale
Diagnostique / Pronostique / Thérapeutique
– Visualisation précise de la tumeur et de ses rapports
– Résection Trans-Urétrale de Vessie (RTUV) + Examen AnaPath des copeaux de résection
– Jusqu’à la musculeuse vésicale pour évaluer l’envahissement en profondeur
Schéma daté et signé

3. Bilan d’extension

Uro-TDM
Systématique
Réalisée en même temps que la TDM TAP
– Recherche une autre tumeur urinaire synchrone

TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDC iodé
Seulement si tumeur infiltrante
Evalue l’envahissement loco-régional des tissus mous et du haut appareil
Recherche une atteinte ganglionnaire
Recherche des métastases

IRM abdomino-pelvienne sans et avec injection de gadolinium
Uniquement en cas de contre-indication à la TDM

Selon points d’appel
– TDM cérébrale
– Scintigraphie osseuse

Bilan hépatique complet
Bilan phospho-calcique

4. Bilan pré-thérapeutique

> Bilan nutritionnel

- Score OMS
– Indice de Karnofsky
– Albumine / Pré-albumine / Protidémie / EPPS

> Bilan pré-opératoire

- Bilan respiratoire : EFR
– Bilan cardio-vasculaire : Cs Cardio avec ECG + ETT
– Bilan standard :
• NFS/Plaquettes, Iono, Urée/Créat
• Bilan d’hémostase : TP/TCA
• Bilan pré-transfusionnel : Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
– Cs Anesthésie

 

Partie 04 : Classification TNM 2009

 

 

 

 

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique (HAS 2010)

1. Mesures systématiques

Prise en charge globale et multidisciplinaire
Prise de décision en réunion de concertation pluridisciplinaire seulement pour les patients du groupe 2
Confirmation du diagnostic sur preuve histologique
Information claire, loyale, appropriée et avec empathie lors d’une consultation d’annonce spécialisée
Mise en place d’un plan personnalisé de soins (PPS)

2. Traitement des tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle – TVNIM (Ta, T1 et CIS)

 

Fig 160.7 Estimation du risque de récidive et progression (HAS 2010)

 

 

 

> Résection Trans-Urétrale de Vessie (RTUV)

Diagnostique / Pronostique / Thérapeutique
Après ECBU stérile et hémostase normale

> Chimiothérapie / Immunothérapie : Instillations endo-vésicales

Immédiatement après la RTUV, une instillation post-opératoire précoce (IPOP) systématique de mitomycine C est recommandée.
Préférentiellement dans les 6 premières heures et au plus tard dans les 24 heures qui suivent la RTUV.
En complément, un traitement par instillations endovésicales hebdomadaires peut être nécessaire selon le risque de récidive et de progression.
Elles sont réalisées soit par chimiothérapie locale (Mitomycine C – MMC), soit par immunothérapie (Bacille de Calmette et Guérin – BCG).
Après ECBU stérile pour chaque injection
Chimiothérapie (Mitomycine C) après :
– Réduction de la diurèse 8h avant
– Alcalinisation des urines par des eaux minérales alcalines la veille et le matin
Immunothérapie (BCG) :
– Au minimum 15 jours après la biopsie ou la résection transurétrale et en l’absence de toute hématurie macroscopique
– Induction :
• 1 instillation intravésicale par semaine pendant 6 semaines
• Fenêtre thérapeutique de 6 semaines
• En l’absence de tumeur persistante, une nouvelle instillation intravésicale par semaine pendant 3 semaines
– Entretien :
• 1 instillation par semaine pendant 1 à 3 semaines, administrée 6 mois après le début du traitement
• Puis tous les 6 mois jusqu’à 36 mois

 

 

3. Traitement des tumeurs infiltrantes du muscle non métastatiques

> Chimiothérapie néo-adjuvante

A discuter en RCP si ≥ T3 et/ou atteinte ganglionnaire (N1-2)
Polychimiothérapie à base de cisplatine

> TTT chirurgical + Examen AnaPath

- Cystectomie totale + Curage ganglionnaire pelvien étendu et bilatéral
– Cysto-prostatectomie chez l’homme
– Pelvectomie antérieure (Cystectomie + Hystérectomie + Annexectomie bilatérale + Urétrectomie + Exérèse de la paroi antérieure du vagin) chez la femme
– Dérivation des urines :
• Entérocystoplastie
• Urétérostomie cutanée trans-iléale (Bricker)
• Urétérostomie cutanée bilatérale

> Chimiothérapie adjuvante

En cas de facteurs de mauvais pronostic à l’histologie :
– Envahissement ganglionnaire
– Atteinte de la graisse péri-vésicale
– Présence d’emboles vasculaires

> Radio-chimiothérpaie concomittante

TTT à visée conservatrice et curative pour les stades T2
ou
En cas de contre-indication à la cystectomie ou de refus du patient à une chirurgie

En cas de réponse incomplète à la radio-chimiothérapie après réévaluation histologique intermédiaire par RTUV, une cystectomie de rattrapage pourra être discutée.

4. Traitement des cancers métastatiques

> Chimiothérapie palliative

A base de cisplatine associé à une combinaison de doxorubicine, vinblastine et méthotrexate (M-VAC) ou à la gemcitabine

> Radiothérapie palliative

En cas de maladie symptomatique

5. Prise en charge des complications

Métastases osseuses
– TTT médical : Bisphophonate
– TTT chirurgical d’une fractue pathologique : Ostéosynthèse / Cimentoplastie
– Radiothérapie antalgique
– TTT médico-chirurgical d’une compression médullaire : Corticoïdes + Laminectomie de décompression en urgence

6. TTT symptomatiques / Soins de support

- Aide au sevrage total et définitif du tabac et de l’OH
– Soutien psychologique
– Détection et PEC des troubles de l’érection
– TTT Antalgiques

7. Education thérapeutique

- Comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indésirables éventuels, les précautions à prendre ainsi que la possibilité de participer à un essai thérapeutique
– Participer à la planification du suivi après le traitement :
• Apprendre l’autosondage
• Apprendre le fonctionnement de sa néo-vessie
• Apprendre la prise en charge de sa stomie
– Faire face à des changements de son mode de vie :
• Activité physique régulière
• Equilibre diététique
• Dysfonction érectile
– Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent

8. Mesures sociales

- ALD 30 / 100%
– Associations de malades
– Arrêt de travail / Reclassement professionnel
– Déclaration en maladie professionnelle si c’est la cas

 

Partie 06 : Surveillance (HAS 2010)

1. Surveillance des tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle (Ta,T1 et CIS)

 

 

2. Surveillance des tumeurs de vessie infiltrantes du muscle

Tous les 3 mois pendant un an
Puis tous les 6 mois les 3 années suivantes
Puis annuellement

> Examen clinique

- Récidive : Touchers pelviens
– Recherche d’extension régionale et à distance :
• Palpation de toutes les aires gnaglionnaires
• Hépatomégalie nodulaire métastatique
– Qualité de vie
– Reprise d’une activité professionnelle
– Gestion des voies urinaires (Stomie / Sondage)
– Complications des TTT

> Examens paracliniques

Biologiques :
– NFS/Plaquettes
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie
– Dosage vitamine B12

Imagerie :
– TDM TAP sans et avec injection de PDC iodé
A 3 mois puis tous les 6 mois
– Cystoscopie si la vessie native a été conservée
Tous les 6 mois pendant les deux premières années puis annuellement à vie
– Urétroscopie si l’urètre est en place
Annuellement pendant 15 ans